Laporan Jaga Selasa Sore 26-10-2021

Denny
Iska
Juliandi
Regina
Gufi
Andy, Winarto
Sabrandi, Yudha
 Identitas
WR, Laki-laki, 38 tahun
Rekam Medis : 24.32.38
Masuk Rumah Sakit : 26 Oktober 2021, 18.00 WITA

Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut

 Anamnesis
Nyeri seluruh perut dialami penderita sejak + 1 hari smrs.
Awalnya penderita mengeluh nyeri di ulu hati sejak 3 hari
SMRS, nyeri kemudian berpindah dan menetap di kanan
bawah. 1 hari yang lalu nyeri dirasakan menjalar ke seluruh
perut. Demam (+), mual (+), muntah 5x isi cairan.
 Anamnesis

Penurunan nafsu makan (+). Penderita kemudian

dibawa berobat ke RS Walanda Maramis dan dirawat 1
hari lalu dirujuk ke RSUP Prof Dr. R. D. Kandou untuk
penanganan lanjut.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 N : 92 kpm
T : 37,6⁰C R : 22 kpm
VAS : 5 Sat O2 : 99%
Kepala : Conjungtiva anemis (-)

Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) menurun
Palpasi : Nyeri tekan seluruh perut (+)
Defans muscular (+)
Perkusi : timpani, pekak hepar menghilang
RT: TSA longgar, ampula tidak kolaps, mucosa licin, nyeri tekan
melingkar (+)
ST : feses (-), darah (-), lender (-)

Extremitas Superior & Inferior :

Tidak ditemukan kelainan
Foto Klinis
 Diagnosa Kerja

Peritonitis (ICD X : K65.9) ec susp appendisitis

perforasi
(ICD X: K35.2)
 SIKAP
Care Plan: Pemeriksaan Penunjang :
 Cegah Infeksi  Darah lengkap
 Atasi nyeri  Foto thoraks AP/tegak
 Pemberian cairan  Screening Covid 19
 Pro Laparotomi Appendectomy
cito (ICD X : 47.09)
 SIKAP

Terapi Farmakologik :
• IVFD NaCl 0,9%
• Antibiotika
• Analgetik
 Laboratorium
Hb : 17.1 gr/dl
Leukosit : 22.800 /uL
Trombosit : 200.000 /uL
SGOT/PT: 113/256 U/L
Ur/Cr : 61/2.7 mg/dL
Na/K/Cl : 135/3.9/102 mEq/L
Foto Thorax AP-Tegak
A: Trakea letak tengah
B: Corakan bronkovaskuler sampai ke tepi
Tidak tampak tanda infiltrat
Sudut kostofrenikus tajam
C: CTR < 50%
S: Tidak ditemukan kelainan pada jar.Soft tissue
sekitar

Kesan: thoraks dalam batas normal

 SCREENING
COVID

Skor :1
Swab Antigen (-)

1
 Diagnosa
Peritonitis (ICD X : K65.9) ec susp appendisitis perforasi
(ICD X: K35.2)
+
Hepatopathy (ICD X: K76.9)
+
AKI dd CKD (ICD N17.9)
Lapor DPJP, dr. Stephanus Tangel, Sp.B
Advis :
Pro Laparotomi Appendectomy cito
 Laporan Operasi
 Penderita tidur terlentang di atas meja operasi dengan GA
 A dan antisepsis lapangan operasi
 Insisi midline infraumbilikal sampai 3 jari di atas simphisis pubis
 Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum
 Peritoneum dibuka, tampak omentum taksis ke kanan bawah
 Omentum disisihkan ke atas, identifikasi lanjut tampak apendiks
ukuran 8x0,5 cm, hiperemis
 Dilakukan Apendektomi, punctum appendiks dijahit double ligasi
 Identifikasi lanjut, tampak divertikel pada 30 cm ileocaecal valve
 Diputuskan divertikulektomi
 Lapangan operasi dicuci dengan Nacl 0,9 % hingga bersih
 Kontrol perdarahan
 Luka operasi ditutup lapis demi lapis
 Operasi selesai
 Foto Intra Operatif

GASTRIC JUICE

Divertikel
Foto Intra Operatif
Diagnosa Post Operasi
Peritonitis ec Appendisitis Perforasi
(ICD X: K35.2)
+
Divertikel (ICD X: K22.5)
 Tindakan :

Laparotomi (ICD IX : 54.11)

Appendektomi (ICD IX : 47.0)
Divertikulektomi (ICD IX : 29.3)
TERIMA KASIH
Resume
Pasien, laki-laki, 38 th, keluhan utama nyeri seluruh
perut, mual (+), muntah 5x isi cairan, penurunan nafsu
makan (+). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nadi
100 kpm, pada abdomen BU menurun, tegang, defans
muscular (+), NT seluruh perut. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan leukositosis, peningkatan
ureum kreatinin, dan peningkatan SGOT/SGPT.
Foto Abdomen 3 Posisi