LAPORAN JAGA KAMIS

03/02/2022
ANDREAS, FELDY
SANDY, JESSIE
MARCELLA
INJILITA
CHEN
DICKY
MARTURIA, EDWIN
RONALD, YUDHA
SAM, ALBERT, IRA
 IDENTITAS
TJ, Laki-laki, 74 tahun
Rekam Medis : 00495768
Masuk Rumah Sakit : 03/02/2022, 22:00 WITA

Keluhan Utama :
Perut kembung disertai tidak bisa BAB
 ANAMNESIS
Perut kembung disertai tidak bisa BAB dialami
penderita sejak 2 hari SMRS. Awalnya pasien
mengeluh tidak dapat BAB dan buang angin sejak 2
hari SMRS disertai perut kembung. Riwayat muntah 2x
berisi cairan dan makanan sejak 2 hari yang lalu,
Riwayat perubahan defekasi (-). Riwayat penurunan
berat badan (-).
 ANAMNESIS

Riwayat Operasi Laparotomi 2016 di RSUP Prof DR

R.D Kandou, dengan temuan operasi tidak lagi
diketahui penderita. Pasien lalu dibawa ke RS
Gunung Maria Tomohon dan dirujuk ke RSUP Prof
DR R D Kandou.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 kpm
RR : 22 kpm
SB : 36,50C
VAS :5
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Konjungtiva Anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher : Tidak ditemukan kelainan
Thorax : Tidak ditemukan kelainan
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Inspeksi : Kembung, DC(-), tampak scar midline ± 12 cm

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)

Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Hipertimpani
 PEMERIKSAAN FISIK

RT : TSA cekat, ampula kolaps, mukosa licin, nyeri tekan

melingkar (-) tidak teraba massa

ST : Darah (-), lendir (-), feses (-)

Ekstremitas superior: Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas inferior : Tidak ditemukan kelainan

Foto Klinis
 DIAGNOSA KERJA

Obstruksi Usus Mekanik Total ec

Suspek Adhesive Band (ICD X : K56.2)
 SIKAP

Care plan : Farmakologi :

- Balance cairan • IVFD NaCl 0,9%
- Atasi nyeri • Antibiotik
- Cegah infeksi
• Analgetik
- Pasang kateter
- Pasang NGT
- Pro Laparotomi explorasi
Pemeriksaan Penunjang :
- Darah lengkap
- X-Foto Thorax AP Tegak
- X-Foto Abdomen 3 posisi
 HASIL LABORATORIUM
Hemoglobin : 9.7 g/dL
Leukosit : 5.000 /uL
Trombosit : 284.000 / uL
OT/PT : 19/9 U/L
Ur/Cr : 92/1.2 mg/dL
Na/K /Cl : 135/3.7/104 mEq/L
X-FOTO THORAX AP-TEGAK

• Trakea letak tengah

• tidak tampak elongasi aorta
• corakan bronkovaskulker sampai ke
tepi
• tidak tampak garis fraktur
• CTR < 50%
• sudut kosto frenikus tajam
• Soft tisue tidak ada kelainan
• Kesan: normal
X FOTO ABDOMEN 3 POSISI
 SKRINING
COVID
Skor 0
Lapor DPJP dr. Angelica Wagiu, SpB

Advis : Laparotomi Explorasi Cito

X FOTO ABDOMEN 3 POSISI
Kesan :
Lemak properitoneal masih baik.
Psoas line dan kontur kedua ginjal
tertutup bayangan udara usus.
Distribusi udara usus tidak mencapai
distal.
Tampak dilatasi usus halus..
Tampak multipel air-fluid level.
Tidak tampak udara bebas ekstra
lumen.
Kesimpulan :
Gambaran ileus obstruktif
TERIMA KASIH