CASE REPORT

CHRONIC VEIN
INSUFFICIENCY
Pembimbing: dr. Andrio Wishnu Prabowo, Sp.B, Spubsp. BVE (k)
Penyusun: Nathalia Lusman (202206010002)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
PERIODE 2 JANUARI - 9 MARET 2024
 DAFTAR ISI

01 PAPARAN KASUS

02 TINJAUAN PUSTAKA
 PAPARAN
01 KASUS
 IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. S

Usia 65 tahun

Jenis kelamin Pria

Alamat Pluit Mas

Status pernikahan Sudah menikah

Pekerjaan Supir

Pendidikan SMA

Agama Islam

Tanggal Masuk RS 27 Januari 2024

Tanggal pemeriksaan 1 Februari 2024

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada mata kaki kanan
sejak masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN

Bengkak dan kemerahan pada

mata kaki kanan sejak masuk
rumah sakit
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien di konsukan dari TS IPD dengan keluhan nyeri dan kemerahan pada
mata kaki kanan yang memberat 1 hari sebelum dikonsulkan. Pasien mengaku awalnya
muncul lenting berisi cairan bening pada mata kaki kanan, kemudian lenting tersebut
pecah. Oleh pasien tidak diobati, kemudian pasien masuk rumah sakit dan sejak
masuk rumah sakit, pasien mengatakan mata kaki kanan pasien mulai kemerahan,
bengkak, dan nyeri. Saat ini mata kaki kanan teraba hangat. Saat ini NPRS 8/10 dan
mengganggu tidur pasien. Nyeri dirasakan terus menerus terutama jika pasien
berubah posisi. Pasien mengatakan 1 hari sebelum dikonsulkan, apsien sempat
demam hingga 39 C, namun membaik setelah diberikan obat.
Pasien mengaku selama ini sering mengalami kaki bengkak hilang timbul
sebelumnya, namun tidak disertai dengan nyeri, dan membaik sendiri terutama ketika
pasien mengangkat kaki. Pasien sehari-hari bekerja sebagai supir, sehingga pasien
mengatakan sering mengalami nyeri hilang timbul dan pegal-pegal pada kaki
terutama saat malam hari setelah seharian menyetir dan membongkar barang.
Riwayat berbaring lama di tempat tidur akibat penyakit tertentu sebelumnya
disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RPD: Hipertensi, DM
Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Pengobatan : Metformin 3x500mg dan Amlodipin 1x5mg PO

Riwayat Kebiasaan :
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak lebih dari 20 tahun yang lalu
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tampak tenang

Compos mentis
Kesadaran (E4M6V5) Antopometri
Tanda-tanda Vital Berat Badan 65 kg

Tekanan Darah 150/70 mmHg Tinggi Badan 170 cm

93x/menit IMT 22.5 kg/m2
Laju Nadi (kuat,regular,
Normoweight
penuh)
berdasarkan
Laju Napas 19x/menit; regular Status Gizi IMT Asia-
Pasifik
SpO2 98% room air

Suhu 36,8 C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normosefali, simetris, deformitas (-)

Wajah Simetris, deformitas (-)

Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil
isokor 3mm/3mm

Hidung Simetris, deformitas (-), sekret (-/-)

Telinga Simetris, deformitas (-), sekret (-/-)

Mulut Mukosa oral tampak basah

Leher Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
massa (-), mobilitas leher baik
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru
• Inspeksi: Simetris, retraksi (-),
deformitas (-) lesi (-)
• Palpasi: Pergerakan dinding
dada simetris, taktil fremitus
kanan=kiri
• Perkusi: Sonor pada kedua
lapang paru
• Auskultasi: Vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
• Perkusi
o Batas atas jantung : ICS II linea
parasternalis sinistra
o Batas kanan jantung : ICS IV
linea parasternalis dextra
o Batas kiri jantung : ICS V linea
midclavicularis sinistra
• Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak datar, lesi (-), distensi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) 8x/menit
Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi: Nyeri tekan pada seluruh regio abdomen(-), hepatosplenomegali (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
Eritema a/r cruris dextra, nyeri tekan (+),
edema pitting (+), teraba hangat
dibandingkan sekitarnya. Diameter
setinggi maleolus: 30 cm (cruris sinistra:
26 cm). A/r malleolus lateral terdapat
satu buah gangrene yang tertutup
berwarna kehitaman, fluktuasi (-)

Pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis

posterior (+)

Tampak makula eritema berwarna

kemerahan a/r dorsum pedis cruris
nyeri tekan (+), edema (+)

ABI dextra: 0.83 (mild arterial disease)

ABI sinistra: 1.1 (normal)
 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM (31/01/2024)
Nilai Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan Rujukan
Hb 13,3 13.3-16.2 g/dL RDW 13.1 <= 14.5 %
Ht 38,2 35.4-44.4 % MCV 84.3 79.0-93.0 fL
Leukosit 24.14 3.54-9.06 x 103/mm3 MCH 29.4 26.7-31.9 pg/dL
Basofil 0.2 0-2 % MCHC 34.8 32.3-35.9 g/dL
Eosinofil 1,1 0-6 %
GDS 307 <=140 mg/dL
Neutrofil 72,8 40 - 70 %
Limfosit 13,9 20 - 50 %
Monosit 12 4-8 %
Eritrosit 4.53 4.30-5.60 juta/uL
Trombosit 286 165-415 ribu/uL
 DIAGNOSIS AWAL
• Suspek PAD dd/ CVI dd/cellulitis cruris dextra
• Hipertensi
• DM tipe 2

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG doppler
cruris dextra
HASIL USG DOPPLER

Kesimpulan:
• Insufisiensi Katup Vena
• Arteriosklerosis, sugestif PAD
• Kutis-subkutis regio ankle-pedis
tampak edema, curiga melibatkan
Sebagian otot di kompartemen
lateral
 RESUME
Pasien di konsukan dari TS IPD dengan keluhan nyeri dan kemerahan pada mata kaki kanan
yang memberat 1 hari sebelum dikonsulkan. Pasien mengaku awalnya muncul lenting berisi cairan bening
pada mata kaki kanan, kemudian lenting tersebut pecah dan dibiarkan oleh pasien. Sejak masuk rumah
sakit, pasien mengatakan mata kaki kanan pasien mulai kemerahan, bengkak, dan nyeri. Saat ini NPRS 8/10
dan mengganggu tidur pasien. Nyeri dirasakan terus menerus terutama jika pasien berubah posisi. Pasien
mengatakan 1 hari sebelum dikonsulkan, apsien sempat demam hingga 39 C, namun membaik setelah
diberikan obat. Pasien mengaku selama ini sering mengalami kaki bengkak hilang timbul sebelumnya,
namun tidak disertai dengan nyeri, dan membaik sendiri terutama ketika pasien mengangkat kaki. Pasien
sehari-hari bekerja sebagai supir, sehingga pasien mengatakan sering mengalami nyeri hilang timbul dan
pegal-pegal pada kaki terutama saat malam hari setelah seharian menyetir dan membongkar barang.
Riwayat berbaring lama di tempat tidur akibat penyakit tertentu sebelumnya disangkal
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak baik, kesadaran compos mentis
ditemukan tekanan darah 150/70 mmHg, TTV lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisik generalisata
lainnya dalam batas normal. Pada status lokalis a/r ankle cruris dextra ditemukan:
• Eritema a/r cruris dextra, nyeri tekan (+), edema pitting (+), teraba hangat dibandingkan sekitarnya.
Diameter setinggi maleolus: 30 cm (cruris sinistra: 26 cm). A/r malleolus lateral terdapat satu buah
gangrene yang tertutup berwarna kehitaman, fluktuasi (-)
• Pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior (+)
• Tampak makula eritema berwarna kemerahan a/r dorsum pedis cruris nyeri tekan (+), edema (+)
• ABI dextra: 0.83 (mild arterial disease)
Pada pemeriksaan USG ditemukan Insufisiensi Katup Vena, Arteriosklerosis, sugestif PAD, Kutis-
subkutis regio ankle-pedis tampak edema, curiga melibatkan Sebagian otot di kompartemen lateral
 DIAGNOSIS KERJA
• CVI dengan PAD dan cellulitis cruris dextra
• Hipertensi
• DM tipe 2

TATALAKSANA
Infus NaCl 0,9% 1000cc/24 jam
Diet DM 1800 kkal/hari
Kompres luka dengan NaCl 0,9% dan balut dengan compression bandage
Elevasi tungkai 30 derajat
Obat:
- Ceftriaxone 1x2 gram IV
- Clindamycin 3x300 mg PO
- Paracetamol 1gram IV kp
- Ciloztazol 2x100mg PO
- Furosemid 1x40mg PO
 02

TINJAUAN PUSTAKA
 CHRONIC VEIN
INSUFFICIENCY

edema ekstremitas bawah, perubahan trofik kulit, dan

ketidaknyamanan akibat hipertensi vena.
 VENA EKSTREMITAS BAWAH

Vena Tungkai Bawah:

• Sistem vena Superficialis
Di atas deep fascia → drainase
mikrosirkulasi kutaneus
• Sistem vena Profunda
Berjalan dibawah fascia otot →
drainase otot ekstremitas bawah
• Vena Perforantes (penghubung)
Penetrasi muskular fascia →
menghubungkan antar vena
superfisial dan profunda
SISTEM KATUP VENA
 FAKTOR RESIKO

• Wanita
• Multiparitas
• Usia >50 tahun
• Riwayat penyakit keluarga (genetic)
• Overweight dan obesitas
• Merokok
• Kebiasaan berdiri atau berjalan dalam
jangka waktu lama
KLASIFIKASI
 DIAGNOSTIC APPROACH
Anamnesis Pemeriksaan Fisik

• Asimtomatis • Inspeksi : visibly distended veins

• Kaki terasa berat, keram, terasa
seperti diperas (setelah berdiri
lama)
• Bengkak hilang timbul tanpa
rasa nyeri
• Sensasi seperti terbakar, gatal,
keram
→ inspeksi dari paha hingga
ankle (telangiektasi, vena
retikuler, ulkus, perubahan
warna kulit, dermatitis stasis,
atrophy blanche)
• Lihat ada tidaknya tanda
diskolorasi → pada ankle dan
betis (gaiter area)
• Palpasi → posisi standing
• Edema → biasanya dari ankle
baru naik ke atas
PEMERIKSAAN PENUNJANG - USG
 TATA LAKSANA

• Stoking kompresi
• Elevasi kaki
• Pembedahan
 PERIPHERAL
ARTERIAL DISEASE

Penurunan perfusi arteri yang terjadi karena

penyempitan lumen arteri oleh plak arterosklerotik
 ARTERI TUNGKAI ATAS

R. Anterior
A.
Obturatorius
R. Posterior
A. Iliaca A. Gluteus
interna superior

A. Gluteus
inferior

Aa.
A. Poplitea Perforantes
A. Illiaca A. Femoralis
externa (lig. Inguinal)
A. Circumflexa
A. Femoris femoralis
profunda lateralis

A. Circumflexa
femoralis
medialis
 ARTERI TUNGKAI BAWAH

Aa.
Genicularis

Arcus
A. Tibialis A. Dorsalis
plantaris
anterior pedis supericialis
A. Poplitea
Arcus
A. Plantaris
plantaris
laterialis superficialis
A. Tibialis
posterior Arcus
A. Fibularis A. Plantaris
plantaris
communis medialis profunda
A. Fibularis
 FAKTOR RESIKO

Endogen
Eksogen
• Laki-laki
• Menopause • Kebiasaan merokok
• Usia → menyebabkan • Konsumsi lemak
arteriosclerosis jenuh
• Riwayat penyakit keluarga
• Hipertensi
• Diabetes
• Dislipidemia
• Hiperurisemia
 FONTAINE STAGING
● Stadium 1: perfusi cukup,
terdapat penyempitan
arteri
● Stadium 2: perfusi tidak
cukup pada aktivitas
tertentu (klaudikasio
intermiten)
● Stadium III: perfusi tidak
cukup bahkan saat
istirahat
● Stadium IV: iskemia
mengakibatkan nekrosis,
kelainan trofi kulit,
gangguan penyembuhan
lesi kulit
 ETIOPATOFISIOLOGI
● Etiologi:
○ arterosklerosis pada aorta abdominal, A. illiaca, A.
femoralis

○ Emboli (biasanya pada bifurkasio atau

percabangan): A. femoralis > illiaca > aorta >
popliteal
● Penyempitan lumen → gangguan aliran arteri
○ Peredaran darah bergantung pada arteri kolateral
yang lebih kecil (tidak efektif) → tidak dapat
mencukupi saat aktivitas → intermittent
claudication
○ Progresi → tidak dapat mencukupi kebutuhan
bahkan saat istirahat → ischemic rest pain

○ Non-healing wounds, ischemic ulcers → gangrene

 DIAGNOSTIC APPROACH

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

• Asimtomatis • Denyut arteri poplitea dan

• Klaudikasio intermiten
•
distalnya menghilang
• Femoropopliteal → betis
•
Nyeri tekan
• Aortoiliac → paha,
•
Pucat
Atrofi otot dan hilangnya rambut
bokong
• Ischemic rest pain : nyeri • Buerger test*
pada telapak kaki, terutama
pada malam hari
• Membaik dengan
menggantung kaki di
ujung ranjang
• Edema
• Kaki terasa dingin
• Parestesia
PEMERIKSAAN PENUNJANG

● ABI → jika >1.4 lakukan Doppler waveform analysis, pulse

volume recording
● Treadmill test → (+): post exercise ankle SBP decrease >30
mmHg, post-exercise ABI decrease >20%
● Digital substraction angiography → cukup invasive, resiko
komplikasi
○ Resiko: groin hematoma, retroperitoneal bleeding,
pseudoaneurysm, arteriovenous fistula, arterial
dissection
Duplex ultrasound → tempat oklusi, flow velocity (sens 85-90%, spec
50%)
● CT-angiografi (sens 97% spec 94%)
○ (+): noninvasif, available, high
resolution, 3D reformatting

○ (-): tidak menentukan fungsi

maupun hemodinamika, radiasi,
kontras (KI: CK2
● MRA (sens + spec 95%)→ tempat oklusi,
menentukan indikasi untuk
weangioplasty/bypass surgery
○ Alternatif bagi pasien dengan CKD

○ (+): tidak perlu kontras, soft tissue

resolution lebih baik

○ (-): motion artefacts, tidak dapat

dipakai dengan
pacemaker/claustrophobia/CKD
berat
 TATA LAKSANA

Farmakoterapi Operatif

• Cilostazol (phosphodiesterase type-3 inhibitor) • Balloon angioplasty

• Pentoxifylline (efek rheolitik untuk klaudikasio, • Stent
tetapi penelitian masih inkonsisten) • Bypass graft
• Anticoagulation • Endarterectomy
 Cellulitis
Infeksi bakteri kulit yang menyebabkan
inflamasi dermis dan jaringan subkutan
di sekitarnya.
Etiologi dan Faktor Resiko
Faktor Resiko
Etiologi • Kerusakan barrier
kulit: luka, insisi,
Paling sering disebabkan akses iv, fissure
oleh beta hemolitik diantara jari kaki,
streptococcus gigitan
serangga/Binatang,
dll.
• Tinea pedis
• Obesitas
• Diabetes mellitus
• Venous insufficiency
• PAD
• Lymphedema
PATOFISIOLOGI
STAGING
 DIAGNOSTIC APPROACH
Anamnesis Pemesiksaan Fisik
• Eritema berbatas tidak • Mencari kerusakan pada kulit
tegas • Flutktuansi? → abses
• Nyeri tekan • Purrulent discharge?
• Hangat • Sensasi + nadi intak
• Gejala sistemik: malaise, • Vesicles, bullae
fatigue, demam • Peau d’orange
• Lymphadenopathy
 TATALAKSANA
Antibiotik Rawat Inap

• Mild cellulitis, x tanda sistemik • SIRS (min 2):

• Minimal 5 hari
• Nonpurulen: cephalexin 500 mg 4dd
(alt: clindamycin 300 – 450 mg 4dd)
• Purulen, MRSA, abses/puncture
wound, IV drug → MRSA :
SMP-TMX 800/160 mg 2dd +
cephalexin 500 mg 4dd
Non-Farmakologis
• Edema: tata laksana sesuai
etiologi, elevasi kedua tungkai
• Purulent infection: insisi + drainase
+ kultur pus
• Demam >38oC
• HR >90x/menit
• RR >20x/menit
• Leukositosis >12000/mm3
• Leukopenia <4000/mm3
• Antibiotik: IV cefazolin →
cephalexin 5d*
• Jika resiko MRSA: iv Vancomycin
→ TMP-SMX*
• Immunocompromised:
vancomycin + piperacillin
tazobactam/carbapenem
• Kultur darah jika ada tanda
sistemik
TERIMAKASIH