BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Minggu Pagi, 27 Desember 2020
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 20021151/1183080

Nama : Ny. SBZ
Umur : 53 thn
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Penjamin : BPJS Kesehatan Kelas II
Alamat : Prabumulih
MRS IGD : 26 Desember 2020 (pkl. 23.40 WIB)
MRS Bangsal : 27 Desember 2020 (pkl. 10.20 WIB)
Rupit 1.1 Kamar 2 bed 2
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak semakin hebat sejak + 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Badan lemas sejak + 7 Hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh lemas, sempoyongan ada, mimisan (-), gusi
berdarah (-), telinga berdenging (-), lebam-lebam pada kulit
tanpa sebab yang jelas (-), sesak ada, terutama bila
beraktivitas berat, sesak berkurang dengan istirahat, sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi tidak ada, paien
masih dapat tidur dengan 1 bantal, mual dan muntah tidak ada,
BAB dan BAK tidak ada keluhan, pasien kemudian berobat ke
bidan dikatakan sakit darah tinggi, pasien diberi obat tetapi
pasien tidak ingat nama obat nya, pasien tidak rutin berobat
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh sesak, sesak dipengaruhi aktifitas,
pasien sesak bila berjalan jauh atau naik turun tangga,
berkurang dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca
dan emosi, terbangun malam hari karena sesak tidak ada,
pasien nyaman tidur dengan 2 bantal, mengi tidak ada.
Nyeri dada tidak ada, batuk tidak ada. Badan lemas ada,
sempoyongan tidak ada, pandangan berkunang-kunang
tidak ada, gusi berdarah dan mimisan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, sembab
pada kaki ada, BAK sedikit, ¼ gelas setiap BAK, frekuensi
4x perhari. BAB tidak ada keluhan. Pasien kemudian
hanya berobat ke RS Charitas, dirawat selama 5 hari,
pasien disarankan untuk cuci darah tetapi pasien menolak
karena masalah biaya
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 7 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak masih dirasakan, sesak
dipengaruhi aktifitas, sesak terutama jika berjalan ke
kamar mandi, berkurang dengan istirahat, sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan emosi, terbangun malam hari
karena sesak ada, pasien nyaman tidur dengan 2 bantal,
mengi tidak ada. Nyeri dada tidak ada, batuk tidak ada.
Badan lemas ada, sempoyongan tidak ada, pandangan
berkunang-kunang tidak ada, gusi berdarah dan mimisan
tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, sembab
pada kaki ada, BAK sedikit, ¼ gelas setiap BAK, BAB
tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke RS Swasta di Palembang, dilakukan
pemeriksaan darah, dan rontgen dada, dikatakan sakit
ginjal, pasien disarankan untuk cuci darah, akan tetapi
pasien menolak karena keterbatasan biaya
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak semakin hebat, sesak dirasakan terus
menerus, tidak berkurang dengan istirahat, pasien merasa
nyaman dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada,
terbangun malam hari karena sesak tidak ada, batuk tidak ada,
nyeri dada tidak ada, mual ada, badan terasa semakin lemas,
pandangan berkunang-kunang ada, mual ada, muntah tidak
ada, kejang ada 1x, lamanya lebih kurang 10 menit, setelah
kejang pasien sadar, pasien sudah tidak bisa BAK dan BAB
sejak kemarin
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien kemudian berobat ke IGD RSMH dan dirawat inap untuk
tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi diketahui sejak + 1 tahun SMRS,

pasien mengonsumsi obat yang tidak tahu namanya,
pasien tidak teratur minum obat
Riwayat sakit kencing manis sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal
Riwayat cuci darah sebelumnya disangkal
Riwayat tranfusi darah sebelumnya disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit dengan gejala yang sama pada

keluarga disangkal
Riwayat sakit ginjal dikeluarga disangkal
Riwayat darah tinggi dikeluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Pasien tidak merokok

Pasien bekerja di toko pempek
Suami pasien adalah seorang petani yang bekerja pada
pemilik sawah
Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak.
Berobat dengan BPJS kelas II
Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah
 PEMERIKSAAN FISIK IGD

 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

 Sensorium : compos mentis
 TD : 150/80 mmHg
 Nadi : 90 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
 RR : 26 x/m
 Temp : 36,5ºC
NRS : 0
TB : 162 cm
BB : 55 kg
IMT : 21 kg/m2 (kesan: normoweight )
 PEMERIKSAAN FISIK IGD

 Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera

ikterik (-/-),
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5+0) cmH20
 Thorax :
 Pulmo : Vesikuler normal, ronkhi (+) basah halus pada
kedua basal paru, wheezing (-)
 Cor : BJ I & II reguler, HR : 90 x/m, murmur (+) gr 3/6
sistolik dengan punctum maksimum di mitral, gallop (-)
 Abdomen : Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor < 2 detik, bising usus (+) normal
 Extremitas : Edema pretibial (+) palmar pucat (+), ekimosis (-)
 DAFTAR MASALAH IGD
1. CKD st V
2. Asidosis metabolik
3. Anemia Penyakit Ginjal
4. Hipertensi stage I
5. Hiponatremia
6. Hipokalsemia
7. Hiperkalemia
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• O2 10 l/m
• Bed rest total, posisi setengah duduk
• Pasang kateter urin
• Diet NB rendah garam, protein 50 gram
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan , terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan
• Balance cairan negatif
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis:
• Candesartan 1 x 16 mg PO
• Furosemide 1 x 20 mg iv
• As Folat 3 x 1 mg PO
• CaCO3 3 x 500 mg PO
• Natrium Bicarbonat 1 flash dalam NaCl 0,9% 500 cc
habis dalam 24 jam
• Inj Ca glukonas 3 x 1 gr (IV)
• Inj D40 2 flash + 10 unit insulin (1x order)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 139/81 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 26 kali/menit,tipe pernafasan abdominothoracal
Temp : 36,5 ºC
NRS : 0
TB : 162 cm
BB : 55 kg
IMT : 21 kg/m2 (kesan: normoweight )
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-),

Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, batas kiri 2 jari
lateral LMC sin ICS VI
A : HR 90 kali/menit, reguler, murmur (+) grade 3/6 functum
maximum di katup mitral, gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), Ronkhi basah halus (+) di kedua basal paru,
wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), Ronkhi basah halus (+) dikedua basal paru,
wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
A : bising usus (+) normal
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), eritema
marginatum (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), Clubbing finger (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (+) minimal, pembesaran KGB
inguinal (-), turgor menurun (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, 27 Desember 2020)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, 27 Desember 2020)

 Irama asinus
 reguler
 HR 94 x/mnt
 Aksis : kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0.16 sec
 QRS kompleks 0.06 sec
 R/S di V1 <1, SV1 + RV5 V6
>35,
LV strain V, V6, I, aVL
 Gelombang T inverted (-) LV
strain (-), ST-T Change (-), AV
blok (-),
 Kesan : LVH
RADIOLOGI RSMH PALEMBANG
Tanggal 26 Desember 2020
• Rontgen thoraks posisi PA
• Identitas ada, marker ada.
• Kondisi baik, inspirasi
cukup.
• Simetris
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
• Sela iga melebar tidak ada
• Sudut kostofrenikus kanan
dan kiri tajam
• Tenting diafragma (-)
• Cor: CTR > 50%
• Paru: corakan
bronkovaskular meningkat,
kerley line (+),
• Kesan: Kardiomegali,
edema paru akut
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 26 Desember 2020)

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 5,0 mg/dl  GDS 116 mg/dl
 Leukosit 20.140 /mm3
 Ureum 268 mg/dl
 Trombosit 257.000 /µL
 Kreatinin 30,96 mg/dl
 HT 14 %
 MCV 79,4  Kalsium 4,4 mg/dl
 MCH 28  Natrium 118 mEq/L
 MCHC 35  Kalium 5,6 mEq/L
 DC 0/0/90/7/3  EGFR 2,14
Kesan : Anemia hipokrom ml/min/1,73m2
mikrositer, leukositosis,
peningkatan ureum dan kreatinin,
hipokalsemia, hiponatremia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 26 Desember 2020)

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
 FIO2 : 80
 Temperature: 36,9
 pH : 7,060
 pCO2 : 15,1
 SO2 : 84,2
 HCO3 : 4,3
Kesan : Asidosis metabolik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSUD Sobirin, tanggal 26 Desember 2020)

Anti SARS CoV-2 IgG/IgM

Non Reaktif
 DAFTAR MASALAH

 Encephalopati Uremikum
 CKD stg V
 Edema Paru Akut
 Asidosis metabolik
 CHF ec HHD
 Anemia penyakit ginjal
 Hipertensi st I
 Hiponatremia
 Hipokalsemia
 Hiperkalemia
 Lekositosis ec Susp ISK
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Ensefalopati Uremikum

 S: Dari anamnesis didapatkan sesak nafas, badan lemas, BAK

sedikit, pasien didapatkan kejang 1x lamanya 10 menit
 O: pada pemeriksaan fisik didapatkan ronchi basah halus di kedua
basal paru, oedem pretibial (+), Ureum 268 mg/dl, Kreatinin 30,96
mg/dl
 A : Ensefalopati uremikum
 P : Hemodialisa inisiasi

Lapor divisi Ginjal Hipertensi

Konsul Neurologi
 PENGKAJIAN MASALAH
2. CKD stage V

 S: Dari anamnesis didapatkan sesak nafas, badan lemas, BAK

sedikit.
 O: pada pemeriksaan fisik didapatkan ronchi basah halus di kedua
basal paru, oedem pretibial (+), Ureum 268 mg/dl, Kreatinin 30,96
mg/dl
 A : CKD stage V ec nefropati hipertensi
 P : Hemodialisa inisiasi

Lapor divisi Ginjal Hipertensi

 PENGKAJIAN MASALAH
3. Edema Paru Akut

 S: Dari anamnesis didapatkan sesak nafas, badan lemas, BAK

sedikit.
 O: pada pemeriksaan fisik didapatkan ronchi basah halus di kedua
basal paru, oedem pretibial (+), Ureum 268 mg/dl, Kreatinin 30,96
mg/dl, dari hasil rontgen didapatkan cardiomegali dan peningkatan
corakan bronkovaskular, didapatkan kerley line
 A : Edema Paru Akut
 P : Furosemide 2x20 mg (IV)
Hemodialisa inisiasi
Lapor divisi Ginjal Hipertensi
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Asidosis Metabolik

S : Dipikirkan suatu anemia penyakit ginjal karena dari anamnesis

didapatkan keluhan sesak
 O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 26x/menit, konjunctiva
palpebra pucat (+), palmar pucat (+), laboratorium : pH : 7,060,
pCO2 : 15,1, SO2 : 84,2, HCO3 : 4,3

A : Asidosis Metabolik
P : Natrium Bikarbonat 1 amp dalam NaCl 0,9% 500 cc habis dalam 24
jam
 PENGKAJIAN MASALAH
5. Anemia penyakit ginjal

S : Dipikirkan suatu anemia penyakit ginjal karena dari anamnesis

didapatkan badan lemas, pucat, pusing
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva palpebra pucat (+),
palmar pucat (+), laboratorium: Hb 5,0, MCV 79,4 MCH 28, MCHC 35
A: anemia penyakit ginjal dd/ anemia penyakit kronis
P : tranfusi PRC 800 cc
asam Folat 3x1

Lapor divisi ginjal hipertensi

 PENGKAJIAN MASALAH
6. Hipertensi stage I

S: Dari anamnesis didapatkan riwayat hipertensi diketahui sejak 1

tahun SMRS
O: Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 139/81 mmHg

A: Hipertensi stage I
P: Candesartan 1 x 16 mg PO

Amlodipin 1 x 10 mg PO
 PENGKAJIAN MASALAH
7. CHF ec HHD

S: Dari anamnesis didapatkan pasien sesak, sesak dipengaruhi aktivitas,

riwayat hipertensi diketahui sejak 1 tahun SMRS
O: Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 139/81 mmHg, RR 26 x/menit, pada
pemeriksaan fisik paru didapatkan Rhonchi basah halus (+/+) di kedua basal
paru, pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan murmur sistolik gr 3/6 dengan
punctum maksimum di mitral
A: CHF ec HHD
P: Candesartan 1x8mg
Furosemide 2 x 20 mg (IV)

Echocardiography
 PENGKAJIAN MASALAH
8. Hiponatremia

S: Dari anamnesis didapatkan keluhan lemas, sesak

O: Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan natrium

A: Hiponatremia

P: Inj. Furosemid 2x20 mg

 PENGKAJIAN MASALAH
9. Hipokalsemia

S: Dari anamnesis didapatkan pasien sesak dan lemas

O: Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Ca 4,4

A: Hipokalsemia

P: Ca Glukonas 3x1 gr (IV)

 PENGKAJIAN MASALAH
10. Hiperkalemia

S: Dari anamnesis didapatkan pasien sesak dan terdapat kejang 1x di

rumah selama 10 menit
O: Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan K 5,6

A: Hiperkalemia

P: Inj Ca glukonas 3 x 1 gr (IV)

• Inj D40 2 flash + 10 unit insulin (1x order)
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Encepalopati uremikum, CKD stage V ec nefropati
hipertensi dengan asidosis metabolik, CHF ec HHD,
anemia penyakit ginjal, imbalance elektrolit (hiponatremia,
hipokalsemia, hiperkalemia)

DIAGNOSIS BANDING

Encepalopati uremikum, CKD stage V ec nefropati hipertensi

dengan asidosis metabolik, CHF ec cardiorenal syndrome,
Anemia Defisiensi Fe, imbalance elektrolit (hiponatremia,
hipokalsemia, hiperkalemia)
CKD stage V ec nefropati hipertensi dengan asidosis metabolik,
CHF ec HHD, Anemia penyakit kronik, imbalance elektrolit
(hiponatremia, hipokalsemia, hiperkalemia)
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• O2 10 l/m
• Bed rest total, posisi setengah duduk
• Diet protein 50 gr rendah garam
• Balans cairan negatif
• Edukasi menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan , terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan
• Tranfusi PRC 800 cc
• Hemodialisa inisiasi
 PENATALAKSANAAN

Farmakologi
Natrium Bicarbonat 1 amp dalam Nacl 0,9% 500 cc habis
dalam 24 jam
Candesartan 1 x 16 mg PO
Furosemid 2 x 20 mg IV
Asam folat 3 x 1 mg tab PO
CaCO3 3 x 500 mg PO
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV
 Inj Ca Gluconas 1 g dalam NaCl 0,9% 10 cc 3 x 1
RENCANA PEMERIKSAAN DAN KONSUL

• SI/TIBC/Feritin
• Albumin, profil lipid
• Urin rutin, Kultur urin
• CCT Urin, phospor
• USG TUG
• Echocardiografi
• Lapor divisi ginjal hipertensi
• Konsul divisi kardiologi
• Konsul gizi klinik
• Konsul neurologi
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH