Laporan Jaga IGD

11 Maret 2022

Disusun Oleh:
Nadia Sabella Hanifah, S.Ked

Pembimbing : dr. Sanggap Sitompul, Sp. JP (FIHA)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2022
 Identitas Pasien
• Nama pasien : Tn. MD
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : (tahun)
• Agama : Islam
• Pekerjaan : PNS
• Alamat : Jalan Sapan No II A
• MRS : 22/03/2022
 Keluhan Utama

Nyeri dada kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien rujukan RS Betang Pambelum dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 hari SMRS dan memberat
sejak 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
dan menjalar ke lengan kiri hingga tembus ke punggung
belakang. Nyeri dirasakan > 20 menit. Nyeri bertambah berat
ketika melakukan aktivitas dan berkurang saat istirahat. 1 bulan
SMRS pasien pernah mengalami keluhan seperti ini.
• Keluhan sesak, mual, muntah, demam, batuk, nyeri kepala
disangkal. BAB dan BAK normal
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa (+) 1 bulan lalu
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat Jantung (-)
• Riwayat Ginjal (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes melitus (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Kebiasaan, Sosial ekonomi & Budaya
• Riwayat merokok (+) 20 tahun, 2 bungkus/hari (IB= 640,
perokok berat)
• Suka makan-makanan berlemak dan goreng-gorengan
• Minum teh/kopi tiap pagi
• Jarang berolahraga
• Alkohol (-)
 Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
• Tekanan darah : 120/94 mmHg
• Laju nadi : 22x/menit
• Laju napas : 76 x/menit, kuat angkat, regulefr
• Suhu : 36.8oC (axilla)
• SpO2 : 99% dengan nasal kanul 2 lpm
• Gizi : BB : 60 kg, TB : 169 cm  IMT : 21 (normal)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, rambut hitam (+),
distribusi merata (+). Tidak mudah dicabut
(+),
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), edema palpebra (-/-) pupil isokor,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum(-),
sekret (-/-),nafas cuping hidung(-),
mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Telinga : simetris (+), nyeri tekan (-/-), serumen
(-/-)
Mulut : labium oris pucat (-), pecah-pecah (-),
sianosis (-)
Leher : JVP 5+2cm H2O, pembesaran
Kelenjar getah bening (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, tidak ada pelebaran sela – sela iga
Pembuluh darah : Spider navi (-)
Scars (-), retraksi suprasternalis (-), jejas (-)
PARU
 
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus vokal simetris, ekspansi Fremitus vokal simetris, ekspansi
dinding dada simetris dinding dada simetris

Kanan Fremitus vokal simetris, ekspansi Fremitus vokal simetris, ekspansi

dinding dada simetris dinding dada simetris
 Pemeriksaan Fisik
Perkusi Kiri Sonor (+) Sonor (+)

Kanan Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Kanan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Thrill (-), Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra
Batas kanan ICS II parasternal dextra
Batas atas ICS II parasternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, Reguler, murmur (-), gallop
(-), Heart rate 75 x/menit.
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, benjolan / massa (-),
spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), teraba massa (-),
pembesaran hepar (-) tidak teraba, pembesaran
spleen (-)
Perkusi : Timpani, shifting Dullness (-)
 Pemeriksaan Fisik
Ektremitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
       
HEMATOLOGI      
LEUKOSIT 10.54 10^3/ul 4.5-11
ERITROSIT 5.24 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 14.7 g/dl 10,5-18.00
HEMATOKRIT 43.6 % 37.0-48.0
MCV 86.2 U 86.6-102.0
MCH 28.1 Pcg 25.6-30.7
MCHC 30.7 g/dl 28.2-31.5
TROMBOSIT 297.000 ul 150-400
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
GLUKOSA SEWAKTU 126 Mg/dl <200
UREUM 32 Mg/dl 21-53
CREATININ 0.92 Mg/dl 0.7-1.5
HbsAg Negatif Negatif
Troponin I <0.01 <0.30 Ng/ml
CLOTTING TIME 4.00 Menit 4-10
BLEEDING TIME 2.30 Menit 1-2

Elektrolit      
Natrium 137 mmol/L 135-148
Kalium (K) 3.7 mmol/L 3,5-5,3
Calcium (Ca) 1.12 mmol/L 0,98-1,2
 Pemeriksaan Penunjang
ELEKTROKARDIOGRAM

Interpretasi :
1. Irama : Sinus
2. HR : 78 kali/menit
3. Axis : LAD
4. PR interval : Normal
5. Kompleks QRS : Normal
6. Gelombang ST : ST elevasi di V1-V3
7. T Inverted : II, III, avF
 Pemeriksaan Penunjang
RO THORAX
Interpretasi :
1. COR tidak tampak
membesar, CTR 52%
2. Trakea berada di tengah,
Tidak terdapat deviasi
trakea
3. Sinus costofrenikus kanan
dan Diafragma normal
4. Pulmo : corakan
bronkovaskular tidak
meningkat
5. Tulang dan jaringan lunak
baik
 DAFTAR MASALAH
Daftar Masalah Diagnosis
• Nyeri dada kiri seperti tertindih beban SKA
berat, menjalar ke lengan kiri hingga
tembus ke punggung, dirasakan >20
menit
• ST elevasi di V1-V3 STEMI
• T Inverted II, III, avF
 Tatalaksana IGD

O2 NK 2 lpm
IVFD Nacl 0,9% 14 tpm
Inj. Ranitidine 2x50mg
P/o Aspilet 1x80 mg
P/o Brilinta 2x90 mg
P/o Atorvastatin 20 mg 0-0-1
P/o Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
 Planning

• Pro Coroangiography
Terima Kasih 