LAPORAN JAGA

(Rabu, 11 Januari 2023)

Pembimbing:
dr. Mual, Sp.P

Yang Bertugas:

Wayan Ram Ranjana

Zahrotul Azizah Amatullah

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2023
 IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. AS

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 21 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. RTA milono
MRS : 11 Januari 2023
Tanggal pemeriksaan : 11 Januari 2023
 KELUHAN UTAMA

Sesak napas memberat sejak 2 minggu SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas semakin memberat +- 2 minggu
batuk-batuk lama +, penurunan berat badan (+)
makan dan minum kurang, lemas (+)
demam malam/ gerah (+)
bb< 38 kg
sebelumnya sempat berobat ke RSB

keluhan BAB (-), BAK (-), Mual (-), Muntah (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Keluhan serupa (-)

• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat ASMA (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit lambung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat sakit kuning (-)
 RIWAYAT PENGOBATAN

• pasien sebelumnya pernah berobat di RSB

RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA

• Pasien sekarang tidak bekerja,

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum kesadaran

• tampak sakit berat • Koma
• E1 V2 M2

TTV Antropometri
• TD : 70/50 mmHg • tidak dilakukan pemeriksaan
• HR : 153 x/menit, reguler, lemah
• RR : 36 x/ menit kussmaul
• Suhu : 39.5 C axilla
• SpO2 : 84% free air
PEMERIKSAAN FISIK
Mata
• Edema palpebra (-/-)
• Konjungtiva anemis (+/+)
• Sklera ikterik (-/-)
• Pupil isokor (2mm/2mm)
Hidung
• Sekret (-/-)
• Deviasi septum (-)
• Napas cuping hidung (-/-)
Telinga
• Kelainan bentuk (-/-)
• Sekret (-/-)
• Nyeri tekan (-/-)
Mata
• Bibir pucat (+/+)
• Sianosis (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Leher
• KGB : Pembesaran KGB (-)
• Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
• JVP : normal 5+2 mmHg
• reflux hepatojugular (-)
• Massa (-)
• Kaku kuduk (+)
PEMERIKSAAN FISIK

THORAX : Normochest, benjolan (-), scar (-), pelebaran sela iga (-), penggunaan otot bantu napas (-),
dan spider nevi (-)

PULMO Anterior Posterior

Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-), penggunaan otot bantu
Kanan Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
napas (-)
Inspeksi
Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-) penggunaan otot bantu
Kiri Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
napas (-)

Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus vokal normal Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus vokal normal

Palpasi
Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), pengembangan simetris, vocal Benjolan (-) , nyeri tekan (-), krepitasi (-), pengembangan
Kiri
Fremitus menurun simetris, vocal Fremitus menurun
PEMERIKSAAN FISIK

PULMO Anterior Posterior

Perkusi Kanan Sonor nyeri ketuk(-) Sonornyeri ketuk(-)

  Kiri Sonor nyeri ketuk (-) Sonor nyeri ketuk (-)

Auskultasi Kanan Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing(-), Rhonki (+) Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing (-), Rhonki (+)

  Kiri Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing(-), Rhonki (+) Vesikuler (+) menurun, Bronkial(-), Wheezing (-), Rhonki (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNG :
Inspeksi : Ictus cordis tampak (-),
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior
Perkusi : Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

- aorta ics 2 parasternal dextra : S1 S2 tunggal

- pulmonal ics 2 parasternal sinistra : S1 S2 tunggal
- trikuspid ics 4 parasternal sinistra : S1 S2 tunggal
- mitral apeks jantung ics 5 midclavicula sinistra: S1 S2 tunggal
 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN :
Inspeksi : Tampak datar, asites (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) murphy sign (-)
Perkusi : Timpani (+) di 9 regio abdomen, shifting dullness(-), undulasi (-)

EKSTREMITAS :
Superior : Akral dingin, CRT <2 detik, pucat (+/+), edema (-/-)
Inferior : Akral dingin, CRT <2 detik, pucat (+/+), edema (-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 11 Januari 2023

Pemeriksaan  Hasil  Satuan  Nilai rujukan 

TROPONIN - ng/ml <0,30

GDS 174 mg/dl <200

UREUM 15 10^6/ul 21-53

KREATININ 0,50 g/dl 0,17-1,5

HBsAg negatif negatif

Natrium 121 mmol/l 135-148

Kalium 3,6 mmol/l 3,5-5,3

Calcium 1,09 mmol/l 0,98-1,2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 11 Januari 2023

Pemeriksaan  Hasil  Satuan  Nilai rujukan 

HEMATOLOGI      

LEUKOSIT 5350 10^3/ul 4.50-11.00

ERITROSIT 4,05 10^6/ul 4.00-6.00

HEMOGLOBIN 10.6 g/dl 10.5-18.00

HEMATOKRIT 31 % 37.0-48.0

TROMBOSIT 182.000 10^3/ul 150-400

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 11 Januari 2023

Analisa
Gas
Darah
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
11 Januari 2023
X- ray Thorak AP :

• CRT <55%
• Trakea di tengah
• Tampak infiltrat seluruh lapang paru
• Sinus costofrenikus dan diaphragma norma
• Tampak cavitas pada lapang atas paru kanan
• Tulang dan jaringan lunak tidak tampak kelainan

Kesan :
- suspek TB paru klinis
 DAFTAR MASALAH

Syok
Konjungtiva anemis
Bibir pucat
Kaku kuduk (+)
Vokal premitus menurun (+/-)
Rhonki (+/+)

Akral dingin kedua ekstremitas

Ureum 15
Natrium 121
Hematokrit 31

AGD : Asidosis metabolik

DIAGNOSA BANDING

• suspek encephalomeningitis TB
 DIAGNOSA KERJA

Asidosis
Akut respiratory distress Syndrome
 TATALAKSANA

Tatalaksana IGD :
• infus NACL 0,9 % kec 20 tpm ( loading 2 flash NACL 0,9% ),
• terpasang SP NE dosis 0,05 meq kec 1.2 cc/jam,
• Inj. Ranitidine 1x25 gr
• Inj. Fartison 1x100 mg
• Inj. Diazepam 1x5 mg
• DC (+),
• NGT (+),
• BSM (+),
• terpasang 02 NRM 15 lpm
TERIMA KASIH