CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 71 TAHUN DENGAN

HIDRONEFROSIS GRADE II DEXTRA

Oleh:
Farah Aziizah, S.Ked
J510195058

Pembimbing:
dr. Riza Mazidu Sholihin, Sp. U.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FK UMS – RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo
2019
 IDENTITAS PASIEN
• Nama Pasien : Tn. M
• Umur : 71 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Panjing 04/08 Bandar
• Pekerjaan : Petani
• Status perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal MRS : 10 Juni 2019
• Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2019
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang laki-laki 71 tahun datang dengan keluhan

tidak bisa BAK 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan
Keluhan Utama kencing berhenti-berhenti, terasa panas, berpasir (-
), mengejan jika kencing (-), kencing tidak puas,
Tidak bisa BAK pinggang terasa nyeri dan perut bawah membesar.
Lalu pasien dipasang selang kencing, setelah
selang dilepas kencing menjadi berdarah. Pasien
mengatakan kencing berdarah dalam jumlah
banyak 1 hari 1 malam. Pasien memiliki kebiasaan
sering minum obat warung jika sakit dan kurang
minum air putih.
 ANAMNESIS
SISTEMIK
RPD
Sistem serebrospinal : pusing (-)
R. Serupa : disangkal
demam (-)
R. Komorbid lain : HT (-), DM (-)
Sistem respiratori : batuk (-)
Peny. Jantung (-)
sesak (-)
Peny. Paru (-)
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-)
R. Alergi : disangkal
Sistem Gastrointestinal : mual (-)
muntah (-)
BAB lancar
RPK
Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi (-)
nyeri otot (-)
R. Serupa : disangkal
R. Komorbid lain : HT (+), DM (-)
Peny. Jantung (-)
Peny. Paru (-)
R. Atopi : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum
KU : Karnofsky Score 70
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
• Vital Sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Heart rate : 80x/menit
Respiratory rate : 20x/menit
Suhu : 36 ̊ C
SpO2 : 99%
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : konjungtiva anemis (+/+),
: sclera ikterik (-/-),
: pupil isokor (+/+),
: edem palpebral (-/-)
• Telinga : sekret yang keluar (-/-),
: nyeri tekan (-/-)
• Hidung : deformitas (-),
: septum simetris ditengah
• Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS: PARU
INSPEKSI :
Gerakan napas simetris, retraksi interkosta (-), jejas (-).

PALPASI :
Ketinggalan gerak (-/-), Fremitus normal.

PERKUSI :
Sonor di seluruh lapang paru.

AUSKULTASI :
Suara dasar vesikuler(+/+), rhonki, (-/-), wheezing (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS: JANTUNG
INSPEKSI :
Iktus kordis tidak tampak.

PALPASI :
Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra sisi medial
linea midclavicula sinistra

PERKUSI :
Kiri Atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
Kiri Bawah : SIC V linea midklavikularis sinistra.
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.
Kanan bawah : SIC IV linea parasternais dextra.

AUSKULTASI :
Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung tidak ditemukan
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
INSPEKSI :
Distended (-), benjolan (-)

AUSKULTASI :
Peristaltik (+) normal

PERKUSI :
Timpani (+) pada semua regio, pekak (+) pada hepar

PALPASI :
Supel, defans muskuler (-), nyeri tekan suprapubik (+), hepar
dan lien tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK
GENITOURINARIA

INSPEKSI :
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), terpasang DC, urin
kuning kemerahan (+)

PALPASI :
VU teraba penuh (+), massa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS

Extremitas Atas Kiri Extremitas Atas Kanan

Edema (-), CRT < 2 detik, Edema (-), CRT < 2 detik,
akral hangat akral hangat

Extremitas Bawah Kiri Extremitas Bawah Kanan

Edema (-), CRT < 2 detik, Edema (-), CRT < 2 detik,
akral hangat. akral hangat.
PEMERIKSAAN STATUS UROLOGI
• Inspeksi: massa (-/-), tanda inflamasi (-/-)
Regio Flank • Palpasi: NT (+/-), massa (-/-)
• Perkusi: nyeri ketok kostovertebra (+/-)

• Inspeksi: distensi (+), massa (-), tanda

Regio inflamasi (-)
Suprapubis • Palpasi: NT (+), massa (-), VU teraba
penuh (+)

Genital • DBN

• Tonus sphincter ani baik, mucosa licin,

ampula tidak kolaps, sulcus medianus
Rectal Toucher teraba, prostat membesar, konsistensi
kenyal padat, STLD (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• HbSAg : (-)
• HIV : non reaktif
Parameter Hasil Nilai rujukan
Darah lengkap
Haemoglobin 10,6 11,7-15,5
Lekosit 12,2 (103/µL) 4,1 – 10,9
Hematokrit 31,5 36,0 – 56,0
Trombosit 239 (103/µL) 150-450
Eritrosit 3,39 3,80 – 5,20
Index eritrosit
MCV 92,9 30,0 – 100,0
MCH 31,3 28,0 – 32,0
MCHC 33,7 31,0 – 35,0
RDW-CV 13,5 11,6 – 14,0
PCT 0,13 0,10-1,00
MPV 5,5 5,0 – 10,0
PDW 18,5 15,0 – 18,0
Hitung jenis (diff)
Limfosit 13,9 11,0 – 49,0
Monosit 5,5 0,0 – 9,0
Neutrofil 79,1 42,0 – 85,0
Eosinofil 1,0 0,0 – 6,0
Basofil 0,5 0,0 – 2,0
Kimia Klinik

Nama Test Hasil Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 129 < 140 mg/dL

Creatini 1,15 0,6-1,3

 Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
URINE
Urine Lengkap
Makroskopis:
Warna COKLAT Kuning
Kekeruhan KERUH Jernih
Berat Jenis 1,010 1,002-1,030
pH/Reaksi 7,5 4,8-7,4
Blood POSITIF (+++) Negatif
Lekosit POSITIF (+++) Negatif
Nitrit NEGATIF Negatif
Protein POSITIF (+++) Negatif
Bilirubin POSITIF (+++) Negatif
Keton POSITIF (++) Negatif
Glukosa NEGATIF Negatif
Urobilinogen POSITIF (++) 0,2-1,0
Mikroskopis:
Eritrosit BANYAK SEKALI /LPB 0-1
Lekosit BANYAK SEKALI /LPB 1-4
Epitel 8-10 /LPK 5-15
Silinder NEGATIF /LPK Negatif
Kristal NEGATIF /LPB Negatif
Bakteri NEGATIF Negatif
Lain-lain NEGATIF Negatif
EKG
USG

1. Hydronefrosis Grade II (D)

e.c Obstruksi Post Renal
2. Blood Clot pada Vesicourinaria
 RESUME
• Seorang laki-laki 71 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK 1
hari SMRS. Pasien mengeluhkan kencing berhenti-berhenti, terasa
panas, berpasir (-), dan tidak mengejan jika ingin kencing. Lalu
pasien dipasang selang kencing, setelah selang dilepas kencing
menjadi berdarah. Pasien mengatakan kencing berdarah dalam
jumlah banyak 1 hari 1 malam. Pasien memiliki kebiasaan sering
minum obat warung jika sakit dan kurang minum air putih.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum baik,
kesadaran kompos mentis (E4V5M6), tanda vital tekanan darah
110/80, konjungtiva tampak anemis, region kepala, leher, thorax,
dan ekstremitas tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan
abdomen, didapatkan nyeri ketok kostovertebra dan nyeri tekan
suprapubik. Sedangkan pada pemeriksaan genitourinaria didapatkan
VU teraba penuh, distensi (+), terpasang DC, urin kuning
kemerehan (+). Pada rectal toucher didapatkan tonus sphincter ani
baik, mucosa licin, ampula tidak kolaps, sulcus medianus teraba,
prostat membesar, konsistensi kenyal padat, STLD (-)
 RESUME

• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

leukositosis, Hb, eritrosit serta hematokrit
yang menurun, urin berwarna coklat keruh
disertai adanya darah, leukosit, protein,
bilirubin, keton dan urobilinogen pada
pemeriksaan urin makroskopis. Pada
pemeriksaan USG didapatkan hasil
hydronefrosis grade II (d) e.c obstruksi post
renal dan blood clot pada vesicourinaria.
 ASSESMENT

• Diagnosis kerja : Hidronefrosis + BPH

• Diagnosis Banding : Ureterolithiasis, ISK
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Abnormalitas Assesment Planning Diagnosis Planning Terapi

Retensi urin, BAK Hidronefrosis + • DL •Inf. RL 20 tpm

berhenti-berhenti, terasa BPH •USG Transabdominal •Inj. Ketorolac 3x1 amp
•IVP •Inj. Ranitidine 2x1 amp
panas, hematuri. •Pasang DC
I: konjungtiva anemis, •TURP
distensi suprapubik
P: nyeri tekan regio flank
dan suprapubik, prostat
membesar
P: nyeri ketok
kostovertebra (D)
ANATOMI
• Terletak dirongga • Kanan:
retroperitoneal – Hepar
• Dibungkus oleh kapsula – Kolon
fibrosa ginjal – Duodenum
• Fascia Gerota • Kiri:
• Rongga perirenal – Lien
• Kelenjar suprarenal – Lambung
• Rongga pararenal – Pankreas
• Dilindung: – Jejenum
– Otot:
– Kolon
• Transverse
abdominis
• Quadratus
lumborum
• Psoas mayor
– Costae:
• Costae XI dan XII
• Terbagi menjadi 2:
 Korteks Nefron (TKP, TKD, Duktus
Kolegentes)
 Medula Duktuli
• Vaskularisasi:
 Aorta abdominalisa. Renalis (bercabang saat
masuk hilus) a. Interlobaris a. Arkuata
arteriol interlobularisarteriola aferenke
glomerulus arteriola eferen kapiler peritubular
 V. Renalis Vena Cava Inferior
• Fungsi:
 Mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron
dan ADH
 Mengatur metabolisme ion Ca dan Vit. D
 Menghasilkan hormon: EPO, renin,prostaglandin
 DEFINISI
• Hidronefrosis adalah pelebaran pelvis dan kaliks
ginjal, disertai atrofi ginjal dan atrofi parenkim,
akibat obstruksi aliran keluar urin.
 ETIOLOGI
• Kelainan kongenita: • Didapat:
– Stenosis Ureteropelvic  Benda Asing: Batu
Junction Tumor
– Refluks Vesico-Ureter Peradangan / Infeksi
– Duplikasi Ureter Hiperplasi Prostat
– Ureterokel Neurogenik
– Stenosis Vesicoureter Kehamilan Normal
Junction
– Kista Ginjal
 FAKTOR RISIKO
• Batu renal
• Kongenital
• Blood clot
• Scar jaringan (dari cedera atau operasi sebelumnya)
• Tumor atau kanker
• Pembesaran prostat
• Kehamilan
• ISK
 Uretra/VU bilateral
Obstruksi
Salah satu
unilateral
ureter

Di pelvis
Batu Ureter
renal
Menekan Saluran
Tumor
ureter terjepit
Kelainan
Obstruksi Berpilin
bentuk
Pembesaran
Urethra
prostat
Uterus
Kehamilan
mendesak
 PATOFISIOLOGI

Tekanan
Akumulasi urin Disertasi pelvis
Obstruksi Urin refluks intrarenal
di pelvis renalis dan kolik renal
meningkat

Ginjal
Kerusakan Atrofi ginjal
kontralateral
bertahap yang rusak
hipertrofi
 GEJALA KLINIS
• Rasa sakit di panggul dan • Jika kedua ginjal terkena, timbul
punggung gejala gagal ginjal kronik:
• Disuria (nyeri pada saat miksi) – Hipertensi (akibat retensi cairan
• Menggigil dan natrium).
• Demam – Gagal jantung kongestif.
• Nyeri tekan – Perikarditis (akibat iritasi oleh
• Piuria toksik uremi).
• Hematuria – Pruritis (gatal kulit).
– Butiran uremik (kristal urea pada
kulit).
– Anoreksia, mual, muntah
– Penurunan konsentrasi, kedutan
otot dan kejang.
– Amenore, atrofi testikuler
 DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

Pada anamnesis didapatkan • Pada hidronefrosis yang berat,

ginjal dapat teraba.
gejala klinis dari • Pada hidronefrosis bilateral
hidronefrosis terdapat edema pada
ekstremitas bawah
• Adanya nyeri ketok
kostovertebra pada sisi yang
sakit
• Distensi vesika urinaria pada
perabaan
• Pada laki-laki dilakukan
pemeriksaan rectal toucher
untuk menilai kelenjar prostat.
 • Darah lengkap
• Urin
Pemeriksaan • Elektrolit darah
Penunjang • BUN, Kreatinin, GFR
• USG
• IVP
• CT scan
• MRI
Gambaran radiologis, berdasarkan grade:
DIAGNOSIS BANDING

• Kolik renal dan ureter

• Tumor/kanker
• ISK
 TATALAKSANA

Pieloplasty Nefrostomi

Nefrektomi Antibiotik

Pungsi/DC
KOMPLIKASI

Gagal ginjal
 PROGNOSIS
Prognosis pada akut baik jika infeksi
dapat dikendalikan dan fungsi ginjal
masih baik.
Jika kronis tidak dapat dipastikan
TERIMA KASIH