Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue

Problem List

1. Ny.L/47 tahun /

1. leg edema

R.Flamboyan

sinistra post

Anamnesis:

trauma

Initial Diagnosis

Planning

Planning

Planning

Planning

1.

Diagnosis
-x-rays pedis

Therapy
- Bed rest

Monitoring
Keluhan, tanda

Education
1.Edukasi

vital

mengenai

sinistra ap/lateral - IVFD NS 20

tpm

penyakit pasien

Pasien dengan

- inj.

dan terapi yang

keluhan utama

Metocloparmide

diberikan

kaki kiri bengkak

3x10mg

2. Berikan

sejak 10 hari

-inj. Omeprazole

penjelasan

Pasien juga

1x40mg

tentang

mengeluh nyeri

-inj. Ceftriaxone

pemeriksaan

pada kaki sejak 3

2x1gr

penunjang yang

bulan. 2 hari

Po : coditam 3x1

dibutuhkan serta

terakhir kaki

indikasinya

terasa sangat
nyeri sehingga

2. anemia

-.Blood smear

- transfusi PRC 2

pasien tidak bisa

hipokorom

- albumin

labu/hari

berjalan nyeri

mikrisiter

- SE

ketika digerakkan.
Ada riwayat jatuh
2 tahun yang lalu,

2. anemia

- UL

p.o : asam folat

2x1

jatuh dalam posisi

duduk. Demam
(+). Lemas(+).
PF :
Conjungtiva
anemis (+)
Ekstremitas
edema tungkai
kiri (+)
Laboratorium
Hb: 4,9 g/dL
RBC ; 1,91 x
106/uL
HCT: 16,3%
PLT : 423000 /uL

Cue and Clue

Problem List

Initial Diagnosis

Planning

Planning

Planning

Planning

2. Ny.L/47 tahun

2. susp Ca servix

Diagnosis
- USG abdomen

/ R. Flamboyan

-Konsul TS

Anamnesa :

Obgyn

Therapy
-

Monitoring
Keluhan, tanda

Education

vital,

riwayat
perdarahan dari
jalan lahir 2
bulan yang lalu
dan riwayat
keputihan

Cue and Clue

Problem List

Initial Diagnosis

Planning

Planning

Planning

Planning

Diagnosis

Therapy

Monitoring

Education