LEPTOSPIROSIS

DENGAN
GANGGUAN FUNGSI
HATI DAN GINJAL

I NYOMAN SUARJANA

IDENTITAS
Nama
: Tn. Endjam Suherman
Umur
: 61 th
Jenis Kel. : Laki-laki
Alamat
: Matraman Jaya, Menteng, Jkt Pst
Agama
: Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tdk Bekerja
Tgl.MRS : 7 Maret 2007
No.MR
: 311-00-81

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam 1 minggu
Riwayat Penyakit Sekarang
- Sejak 1 mgg SMRS psn mengeluh demam tinggi
disertai menggigil, sakit kepala, nyeri pada otot
paha dan betis. Gusi berdarah(-), mimisan(-),
batuk(-), sesak nafas(-), riw. keluar kota(-)

- 3 hr SMRS psn mengeluh mual dan muntah, sakit

perut dan BAB encer 6-7 x/hr tanpa lendir & drh
1 hr kmd BAB membaik(1x/hr), BAK lancar

- Lingkungan rumah banjir

ANAMNESIS (contd)
Riwayat Penyakit Dahulu
DM(-), HT(-), Sakit ginjal(-), Sakit kuning(-), sakit
paru-paru(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT(-)

Riwayat Sosek
Psn tdk bekerja, sebelumnya penjual daging sapi &
sayur, merokok 1 bks/hr, biaya pengobatan
ASKESKIN

Pemeriksaan fisik
KU
Kesadaran
Tek.Darah
Nadi
Resp.
Suhu
Kead.gizi
TB
BB

: TSS
: CM
: 110/70 mmHg
: 96 x/mt
: 20 x/mt
: 38oC
: sedang
: 168 cm
: 62 kg

Pemeriksaan fisik (contd)

Kepala
Mata : conj.pucat(-), sclera icteric(-), injeksi conj(+)
THT : dbn
Leher : KGB ttb, JVP 5-2 cmH20
Dada
Cor : Batas(N), BJ I-II(N), Murmur(-), gallop(-)
Po : Sonor, vesicular, Rh-/-, Wh-/Abd.
: lemas, datar, H/L ttb, NT Epig(+),BU(+) N
Extrem : akral hangat, edema-/-, NT m.gastroc.(+)

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Ureum
Creat
GOT
GPT
GDS

: 12,8
: 15.400
: 29.000
: 36
: 249
: 7,3
: 234
: 103
: 118

Na : 137
K : 4,2
Cl : 111
AGD
pH
: 7,313
pC02 : 31,2
pO2
: 91
HCo3 : 15,4
Sat O2 : 96,9

Laboratorium (contd)

Leptospirosis IgM : + (positif)

Dengue IgM
: - (negatif)
Dengue IgG
: - (negatif)

Ringkasan
Psn laki-laki 61 th dg demam 1 mgg disertai
nyeri otot paha & betis, nyeri kepala, sakit
perut, mual, muntah & diare. Pada px fisik
Didptkan febris(t : 380C), inj.conj(+),NTE &
m.gastroc(+). Hasil px lab menunjukkan
lekositosis, trombositopenia, pe GOT, GPT,
ureum & creat.

Masalah
1. Leptospirosis
2. Acute renal failure

3. Peningkatan enzim transaminase

4. Trombositopenia

Pengkajian
1. Leptospirosis
Atas dasar : demam 1 mgg, nyeri otot paha & betis
inj.conjunctiva & IgM leptospira(+)
Dipikirkan : ec L. icterohaemorrhagica
R/Dx
: Kultur darah leptospira
R/Tx
: IVFD Nacl 0,9% : 8 jam/kolf
Penicillin G 1,5 jt unit/6 jam
Sistenol 3x1 tab

Pengkajian (contd)
2. Acute Renal Failure
Atas dasar : tdpt tanda klinis leptospirosis &
peningkatan ureum & creat
Dipikirkan : Acute tubular necrosis ec leptospira
DD/ acute on CKD
R/Dx
: ureum & creat serial, UL
USG Abdomen
R/Tx
: diet ginjal prot 0,8gr/BB/hr,1700kal
Balance cairan

Pengkajian (contd)
3. Peningkatan enzim transaminase
Atas dasar : peningkatan kadar GOT & GPT
Dipikirkan : ec leptospirosis
DD/ hepatitis virus
R/Dx
: HBsAg, IgM-anti HAV, anti HCV
Bil T/D/I, alb, glob, CHE
R/Tx
: Lesichol 3x1 tab

Pengkajian (contd)
4. Trombositopenia
Atas dasar : angka trombosit : 29.000
Dipikirkan : ec leptospirosis
DD/ gangguan fungsi hati
R/Dx
: DPL/hr
R/Tx
:-

KESIMPULAN
Psn laki-laki 61 th menderita leptospirosis
dgn komplikasi ggn fungsi hati & ginjal serta
trombositopenia. Psn dirawat untuk evaluasi
dan penetalaksanaan lebih lanjut
Prognosis : dubia ad bonam

Tindak lanjut
Tgl. 8 Maret 2007
S : agak sesak
O : TSS, CM, TD: 120/80, N: 80, R: 24, S: 36,9
Cor : mumur(-), gallop(-)
Po : Rh-/-, Wh-/Lab : Hb: 11,1 Leukosit: 13.700 Trombo:56.000 Hmt: 33,3
AGD pH: 7,276 pCO2: 28,8 pO2: 106,9 HCO3: 13,0
sat O2: 97,6
A : Leptospirosis
ARF dg asidosis metabolik
Gangguan fungsi hati
Trombositopenia
P : Ulang AGD
Tx/ BicNat 100 meq
Ceftriaxon 1 x 2gr (penicillin G diganti ok psn mengeluh sakit)
Lain-lain : lanjut

Tindak lanjut (contd)

Tgl. 13 Maret 2007
S : Keluhan(-)
O : CM, TD: 130/70, N: 80, R: 18, S: afeb
Lab Hb: 10,4 Leukosit: 5.600 Trombosit: 153.000 Hmt:
30,3 Ureum: 144 Creat: 1,3 GOT: 133 GPT: 112
A : Leptospirosis
ARF
Gangguan fungsi hati
Anemia
P : Ulang DPL, Ureum/Creat, GOT/GPT tiap 3 hari
Tx/ lanjut

Tindak lanjut (contd)

Tgl. 15 Maret 2007
S : Kel (-)
O : CM, TD: 120/80, N: 88, R: 20, S: afeb
Cor/Po : dbn
NT m.gastroc(-)
BAK : 3000 cc/24 jam
Lab : Urem: 39,0 Creat: 0,9 GOT: 53 GPT: 87
A : Leptospirosis
Gangguan fungsi hati membaik
P : Rawat jalan

HIPOCRATES