POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama    : Tn. X
Jenis Kelamin : laki laki
Umur : 78 th
Alamat :-
Tanggal    :-                           
Lokasi : IGD RS UMM
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING  
DATABASE CUE LIST DIAGNOSI
DIAGNOSI THERAPY MONITORIN EDUCATION
S
S G

Anamnesis : A Laki laki 1. Retensio Retensio 1. RT 1. Sistosomi 1. Keluhan 1. Menjelaskan

Keluhan Utama : 78 th urine urine akut 2. Sisto- suprapubi utama kepada pasien
Retensio urine B Retensio suspect uretrografi k 2. Ttv dan keluarga
RPS :  urine 3 BPH  3. USG 2. Rujuk dr 3. Evaluasi tentang
berteriak kesakitan hari karena 4. Urinal spesialis Panjang diagnosis pasien
sambil memegang C Distensi belum isis bedah striktur
penis dan perut bagian abdomen ada 4. Output 2. Menjelaskan
bawahnya. menderita suprapubic pemeriks urin pada keluarga
retensio urine sejak 3 D Nyeri aan tatalaksana
hari yang lalu. distensi hebat patologi yang akan dan
abdomen suprapubik sampai sudah
sehingga pasien berguling DD: dilakukan.
mengeluh nyeri hebat uling - striktur
dan berguling-guling. E Gagal uretra 3. Menjelaskan
dilakukan pemasanga prognosis dan
pemasangan kateter n kateter komplikasi dari
namun gagal sehingga F BAK tidak diagnosis pasien
oleh tenaga puas dan kepada keluarga
puskesmas disarankan dribbling
untuk ke IGD RS urine 4. menjelaskan
UMM G Urgensi prosedur
RPD :  dan sistosomi
sulit BAK sejak 1,5 nocturia suprapubic pada
tahun yang lalu hingga keluarga pasien
RPK : - susah tidur
RPSos Bud : BAK H Urine 5. menjelaskan
tidak puas dan menetes di akan dirujukan
dribbling urine setiap meatus kepada spesialis
kencing. Pasien juga uretra bedah.
mengeluh urgensi dan eksterna
nokturia hingga susah 6. menjelaskan
tidur akan dilakukan
Pemeriksaan Fisik: uretrotomi
TTV : - interna atau
Status Generalis : eksterna oleh
 Kepala : - dokter spesialis
 Thoraks : - bedah pada
 Abdomen : distensi pasien dan
VU setinggi 3 jari keluarga pasien.
dibawah umbilikus
 Ekstremitas : -
 Meatal bleeding (-)
dan tampak urine
menetes di meatus
uretra eksterna.
Status Lokalis : -