POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama    : Bayi T
Jenis Kelamin :
Umur : 5 bulan
Alamat :
Tanggal    :                           
Lokasi : Poli Umum RS UMM
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM LIST INITIAL PLANNING  
DATABASE CUE DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Bayi T laki-laki usia 5 - Bayi T laki- 1. Gastroesho 1.1 GER I-GER Non 1. Keluhan 1. Menjelaskan
bulan laki usia 5 pageal Reflux Question farmakologi : pasien kepada pasien
Anamnesis : bulan - Teruskan 2. TTV dan keluarga
Keluhan Utama : - Regurgitasi pemberian 3. BB tentang diagnosis
Sering gumoh sejak - Muntah 1.2 GERD pasien
PPI Test ASI
lahir projectile
- Vomitus
- Upright
2. Menjelaskan
RPS : Tiap hari bisa profuse Position
pada keluarga
sekitar 3-5 kali - Febris selama tentang
gumohnya, bayi T tetap - Rewel 20-30 pemeriksaan
mau - ASI sampai menit penunjang yang
minum ASI kadang usia 4 bulan setelah perlu dilakukan.
diselingi susu Formula, - 4 bulan pemberian
Setelah diberi SF sampai ASI 3. Menjelaskan
ternyata bayi T tetap sekarang pada keluarga
gumoh. diselingi tatalaksana yang
Sudah susu formula akan dan sudah
diperiksakan ke - Gizi kurang dilakukan.
Puskesmas kata
dokternya tiap kali 4. Menjelaskan
selesai minum susu anak prognosis dan
harus ditepuktepuk komplikasi dari
punggungnya sampai diagnosis pasien
sendawa tetapi ternyata kepada keluarga.
tetap gumoh. Tidak ada
batuk, muntah 5. Memberikan
projectile, vomitus edukasi dan
profuse,demam, dan bimbingan
rewel. kepada ibu,
RPD : tidak ada bahwa harus
Riwayat pengobatan meneruskan
penyakit terdahulu: pemberian ASI
tidak ada kepada bayi.
Riwayat rawat inap :
tidak ada
Riwayat alergi : tidak
ada
RPK : tidak ada
RPSos Bud : ini anak
pertama, nutrisi : ASI
saja sampai usia 4
bulan, mulai usia 4 bln
sampai sekarang
diselingi SF. Belum
diberikan makanan bayi.
Riwayat tumbuh
kembang;
lahir spontan cukup
bulan, BB lahir 3kg,
tegak kepala umur
3bulan, bisa senyum dan
ngoceh tanpa arti.
Riwayat imunisasi :
Hepatitis B, Polio, DPT,
BCG
Pemeriksaan fisik
status lokalis :
VS : N : 120x/mnt,
RR : 20x/mnt ,T :37°
C, BB : 5,5 kg
Leher : dalam batas
Normal
Thoraks : inspeksi :
simetris, retraksi tidak
ada.
(P) Auskultasi :
Wheezing -, Ronchi
basah kasar -, Ronchi
basah halus –
Palpasi : fremitus
normal.
Perkusi : sonor
(J) dalam batas
Normal
Abdomen Hati dan
Limpa : dalam batas
Normal.
Ekstremitas : dalam
batas Normal.
Kepala : dalam batas
Normal.