)

REKAMAN DATA PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

Identitas Pasien
Nama : ..............................................................
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT Tanggal lahir : ............................................... ( L / P )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
No. Medrec : ..............................................................
Jl. Kiastramanggala Baleendah Bandung
Telp. (022) 5940872-5941719 Fax. (022) 5941709 Ruangan / Level : ………………….…… / ………….....

Beri Tanda (√ ) Pada Kolom Yang Sesuai Dengan Kondisi Klien Identitas Penanggung Jawab : sumber data :
Sumber data
Tanggal pengkajian : ........... / ............. / 20........ Pukul : ............. Ibu Ayah Lain-lain
Pasien masuk dari : VK IGD POLI Nama : ...............................................................
Anak ke : ..................................................................... Umur : ................................................................
Keluarga terdekat : ..................................................................... Tlp/HP : ................................................................
Hub dgn klien : Suami/ Istri
Alamat : .....................................................................
Ibu/ Bapak
No. Telp / HP : .....................................................................
Lainya...................................................
RIWAYAT KESEHATAN

Alasan masuk rumah sakit (keluhan utama): …………………………………………………………………………….....

status Psikologi Ibu

Kontak mata ibu-bayi saat interaksi □ Maksimal □ Minimal
Posisi ibu saat menggendong dan menyusui □ Benar □ Salah
Ibu/bapak menerima kehadiran bayi □ Menerima □ Menolak
1. Status Spiritual Keluarga
Kebiasaan berdo’a □ Ya,…. □ Tidak
Keyakinan sehat – sakit □ Optimis □ Pesimis
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S : ……….. ◦C N : ……….. x/mnt R : ………… x/mnt
2. Tingkat kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif
Pediatrik Coma Scale : …………………..
b. Kesadaran Kualitatif : □ Composmentis □ Somnolent □ Sopor □ Soporcomatus □ Coma
3. Head to toe
a. Rambut dan kepala
Bentuk □ Tidak ada kelainan □ Kaput succedanum □ Cephalhaematom □ Hidrocepalus
□ Microchepal □ Makrochepal □ Meningocel □ Anenchepal
Fontanel anterior & posterior □ Datar □ Cembung □ Cekung
Rambut & kulit kepala □ Bersih □ Kotor
b. Mata
Letak □ Simetris □ Asimetris □ Microphtalmia
Kebersihan □ Bersih □ Kotor
Konjungtiva □ Anemis □ Merah muda □ Merah
Sclera □ Ikterik □ Putih jernih
Palpebra □ Membuka dan menutup spontan □ Tidak dapat membuka sempurna
□ Cekung □ Odema
Pupil □ Isokor □ Anisokor □ Miosis □ Midriasis
Reflek kornea □ Mengedip □ Tidak mengedip
Reflek cahaya □ Mengecil □ Tidak mengecil
c. Hidung
Letak □ Simetris □ Asimetris PCH □ Ada □ Tidak
Kebersihan □ Bersih □ Kotor Mutiara efitel □ Ada □ Tidak
d. Telinga
 Bentuk □ Simetris □ Asimetris Kebersihan □ Bersih □ Kotor
Fleksibilitas pina □ Elastis □ Kaku Startle reflek □ Kaget □ Taka da respon
e. Mulut
Warna bibir □ Merah □ Sianosis Kebersihan □ Bersih □ Kotor
Mukosa □ Lembab □ Kering
Neonatal teeth □ Ada □ Tidak
Reflek □ Rooting □ Sucking □ Swallow □ Gag □ ……..
Kelainan □ Labioschizis □ Palatoschizis □ Labiopalatoshizis
f. Leher
Bentuk pergerakan □ Simetris □ Asimetris
Kaku kuduk □ Ada □ Tidak
Reflek tonik neck □ Ada □ Tidak
g. Dada/ thorax
Bentuk □ Simetris □ Asimetris □ Barrel chest □ Pigeon chest □ Funnel chest
Pergerakan □ Simetris □ Dyspneu □ Retraksi suprasternal □ Retraksi intercosta
Bunyi nafas □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Rales
Irama nafas □ Reguler □ Ireguler
Bunyi jantung □ Murni □ Murmur □ ……………
h. Punggung
Bentuk □ Simetris □ Kifosis □ Lordosis □ Lengkung sacral
□ Spina bifida □ Bercak biru mongolia
i. Abdomen
Bentuk □ Datar □ Cembung □ Cekung
Bising usus □ Ada, …….x/mnt □ Tidak ada Distensi □ Ada □ Tidak
Tali pusat □ Belum lepas □ Lepas □ Kering □ Basah □ Berbau
j. Kulit
Warna □ Kemerahan □ Ikterik □ Kebiruan □ Albino □ Pucat
Keadaan □ Lembab □ Bersih □ Lanugo □ Vernik caseosa □ …………
Turgor kulit □ Lambat □ Cepat kembali
Dehidrasi □ Tidak ada □ Ringan □ Sedang □ Berat
k. Genitalia
Keadaan □ Bersih □ Kotor Anus □ Lubang anus □ Atresia ani
Genetalia perempuan □ Labia mayora menutupi labia minora □ labia minor menonjol
□ Klitoris menonjol □ Sekret putih □ BAK spontan
Genetalia laki-laki □ Testis turun □ Testis belum turun □ BAK spontan
l. Ekstremitas
Bentuk □ Simetris □ Asimetris
Keadaan □ Odema □ Lesi □ Bercak biru mongolia
Kuku & jari □ Lengkap □ Tidak lengkap □ Polidaktil □ Sindaktil
CRT □ < 3” □ > 3”
Refleks Palmar □ Ada □ Tidak Placing withdrawl □ Ada □ Tidak
Reflek moro □ Ada □ Tidak Crossed extention □ Ada □ Tidak
Reflek clubfoot □ Ada □ Tidak Stepping □ Ada □ Tidak
Reflek Plantar □ Ada □ Tidak Babinsky □ Ada □ Tidak

B. PENGKAJIAN NYERI
Skala nyeri untuk pasien yang tidak dapat komunikasi efektif ( FLACC )
KATEGORI SKOR
0 1 2
F Wajah Tidak ada ekspresi yang jelas atau Sesekali meringis atau mengerutkan Dagu bergetar terus menerus dan
senyuman kening,tidak tertarik rahang mengunci
L Tungkai Posisi normal atau relax Gelisah, tegang Menendang-nendang, kaki
 terangkat
A Aktivitas Berbaring tenang, posisi normal, Pinggang menggeliat kedepan dan Badan melengkung kaku atau
bergerak dengan mudah belakang, tegang menyentak nyentak
C Tangisan Tidak ada tangisan (saat bangun atau Mengerang atau merengek, sesekali Terus menangis, menjerit atau
tidur) mengeluh mengisak, sering mengeluh
C Tenang & Mudah ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sesekali Sulit untuk ditenangkan atau
Nyaman sentuhan, pelukan atau diajak bicara dibuat nyaman
untuk mengalihkan

C. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Resiko jatuh/ cedera
□ Tidak □ Ya,… Bila ya, isi form monitoring pencegahan jatuh dan pasang gelang resiko jatuh
D. STATUS FUNGSIONAL
Berkebutuhan khusus □ Tidak □ Ya
□ Gangguan ………………………….. □ Gangguan
………………………….
E. KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Bagi keluarga (ibu/bapa)
1. Tingkat pendidikan
□ SD □ SMP □ SMA □ Perguruan tinggi □ Tidak berpendidikan
2. Bahasa utama keluarga
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah/asing : …………………….
3. Hambatan komunikasi
□ Tidak □ Ya,
………………
4. Keluarga bersedia menerima informasi
□ Tidak □ Ya
5. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan :
……………………………………………..
……………………………………………..

F. PERENCANAAN PASIEN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

1. Tinggal dengan : ………………………………………………………………………………………
2. Rencana perawatan di rumah : □ Orang tua □ Saudara □ Pengasuh □ ………………………..
3. Kebutuhan perawatan lanjutan di rumah
□ Perlu pelayanan home care
□ Penggunaan alat bantu
□ Dirujuk ke ahli gizi
□ …………………………..
□ …………………………..
G. MASALAH KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui/Menyetujui Bandung, ............................. 20...

Kepala Ruangan Pelaksana Pengkajian

( ........................................................... ) ( ............................................................ )
Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD