Rumah Sakit No RM :

“WOODWARD” PALU Nama :

Jl. Woodward No. 1 Palu
Telp. 421769 Tanggal lahir :

ASESMEN AWAL NEONATUS

RAWAT INAP
Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
MRS Tanggal : :
BAGIAN I : ASESMEN MEDIS NEONATUS (Diisi oleh dokter)
Keluhan Utama :

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA :

PENATALAKSANAAN :

INDIKATOR KEBERHASILAN :

Tanggal Pengkajian : Nama dan tanda tangan Dokter

Pukul :

(...............................................)

Hal 1 dari 7
 FRM.RI.
BAGIAN II ASESMEN AWAL RUTIN NEONATUS ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )
Tanggal & jam pengkajian :………………………………………………………..
Kondisi saat masuk : □ baru lahir di VK □ digendong □ incubator transfer
Asal pasien : □ VK □ IGD □ Lainnya : ...................
Informasi didapat dari □ Dokter/ bidan
□ Keluarga, Hubungan: .................... Nama :................
□ …............................ Nama :................
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status perkawinan ortu : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Alamat :
No. Telp :
Pendidikan orang tua : □ SD □ SMP □ SMA □ D3 □ PT □ Lain-lain……
Pekerjaan orang tua : □ PNS □ Swasta □ Lain-lain……
Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ Lain-lain……
Suku Bangsa : □ Jawa □ Sunda □ Madura □ Lain-lain……
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah ....................□ Asing ..............................
Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Kontrak □ Lain-lain..............
Pembiayaan : □ Pribadi □ BPJS
□ Asuransi…………….. □ Perusahaan…………………
STATUS SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu
: □ Lain-lain ……
Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :
□ Tidak ada
□ Ada, jika ada : [ ] tidak pulang dari RS hari sabtu
[ ] tidak dilakukan tindakan operasi pada hari raya/ tahun baru
[ ] tidak makan daging sapi
[ ] lainnya.....................................
BAGIAN III ASESMEN AWAL NEONATUS ( Diisi oleh Bidan / perawat)
DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

Prenatal : □ ANC □ Tidak □ Ya, berapa.......x, di...........
Natal : □ Post date □ Aterm □ Prematur □ Immatur / Abortus
Usia kehamilan………………….mgg…………………..hari
Jika usia kehamilan 24 - 36 mgg jumlah dosis dexametason 6 mg IM diberikan per 12 jam
□1 □2 □3 □4

Faktor resiko sepsis untuk pemberian antibiotika pada bayi baru lahir
□ Demam pada ibu > 38.0 ̊c □ KPP > 18 jam
□ Nyeri berkemih / ISK □ Kelahiran <37 minggu
□ Air ketuban berbau □ DJJ >180
□ Ketuban Meconeal

□ PER □ PEB □ Eklampsia □ sulosi plasenta

□ gemelli/tripled □ hydramnion □ APB ( plasenta privea)
□ minum jamu……………………………………………

Hal 2 dari 6
 FRM.RI.
Bayi Lahir tgl...............pkl............. Penolong ..................
Persalinan □ Normal □ Laki- laki □ Perempuan
□ Sungsang □ Forcep
□ Vaccum □ SC , indikasi ……………………………

Kondisi saat lahir □ menangis keras □ tidak menangis

□ bernafas spontan □ megap-megap
□ tonus otot baik □ tidak bernafas
□ lemah □ lilitan tali pusat ………………….
□ Apgar Score....................
□ Tindakan resusitasi, jika ya berhasil pada menit ke............
□ kelainan kongenital mayor……………………………………
□ IMD □ Neo K 1 mg
□ Gentamycin 0,3% tetes mata
□ ASI eksklusif, jika tidak......................

4. Status imunisasi : □ HB 0 □ Polio □ BCG

Kapan...........................

5. Penyakit yang pernah dialami :

□ Icterus □ Jantung bawaan □ Diare □ Anemi, transfusi..............
□ Kelainan kongenital reaksi..............
□ Lain-lain.................
6. Pernah dirawat di Rumah Sakit :
□ tidak □ ya di RS…………………… Diagnosa ………........
saat anak usia……………………
Pengobatan
Nama obat Dosis Kapan terakhir di konsumsi

DATA OBYEKTIF
Keadaan umum
Suhu ......................⁰C Denyut Jantung................. RR ................x/mnt Sat.O2.........%
BB......................... gr PB.............................cm LK...............cm LD...............cm
□ Sadar □ Penurunan kesadaran □ Menangis keras □ Sianosis □ Merintih
□ Kemerahan □ Tidak Menangis □ Megap - megap □ Merintih
□ Icterus □ Kejang □ Sesak
Aktifitas □ Aktif □ Tidak aktif
Tonus Otot □ Kuat (baik) □ Lemah

KEPALA - THT Kepala □ Normal □ Traumatis □ Labioschizis

Posisi Telinga □ Normal □ Kelainan
Dada □ Normal □ Retraksi
Irama Jantung □ Reguler □ Irreguler, HR ...................................x/mnt
Keterangan : .................................................................................................
Abdomen □ Supel □ Distensi □ Hepatomegali □ Splenomegali
Keterangan : ........................................................
Tali Pusat □ Layu □ Perdarahan
□ Kelainan ..................................................
Punggung dan Tulang Belakang □ Normal □ Kelainan ................................................
Anus & Genetalia □ Normal □ Kelainan ................................................

Hal 3 dari 7
 FRM.RI.
Extremitas □ Normal □ Traumatis □ Deformitas
Perfusi □ Baik □ Tidak CRT..............................detik
Keterangan : ........................................................
Neurologi □ Pergerakan simetris □ Postur normal
Tonus □ Normal □ Hyper □ Hypo
Keterangan : ........................................................
Pemeriksaan Sistem Pernafasan (B1)
Ekspansi paru : □ simetris □ tertinggi kiri/kanan* □ Serak/parau*
Irama nafas : □ tidak teratur
Jenis : □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cheyne Stokes □ Lainnya : …..
Suara Nafas : □ Trakeal/Vesikuler/Bronco-vesikuler* □ Stridor □ Friction-rub
□ Ronchi □ Wheezing □ Lainnya :…........
□ Alat bantu nafas, Jenis : ………. ...................Flow…..lpm
□ Deviasi Trakea, Kearah : kanan/kiri*..........
□ Pernafasan cuping hidung
□ Retraksi supraclavicular
□ Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas
Perkusi dada : □ Sonor/resonan □ redup □ pekak □ hipersonor
Vocal/tactile fremitus : □ Simetris □ tidak simetris
Sianosis : □ sentral (lidah/mukosa) □ perifer (kuku)
□ Peningkatan tekanan vena jugularis

Lain - lain :
□ Sistem B1 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Peredaran Darah (B2)
□ Edema
JVP : □ meningkat □ menurun
Lokasi apeks/Ictus cordis/ Puctum maksimum Implus(PMI): ……………….
□ Irama jantung
□ S1/S2 Tunggal
Suara jantung tambahan : □ normal (lub-dub) □ friction-rub □ murmur □ gallop
□ Syncope
□ Hipotensi orthostatic
□ Orthopnoe
CRT……………….. detik
Akral : □ hangat □ panas □ dingin □ kering □ basah
Lain - lain :
□ Sistem B2 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Persyarafan (B3)
Skala nyeri :……………………
Metode Skor Kategori
□ NIPS □ CPOT

Pupil : □ Isokor □ unisokor .....mm/......mm Reaksi cahaya □ +/+ □ -/-

□ Hidrochepalus □ Microchepalus □ Lingkar kepala……………….cm
□ Ubun-ubun datar/cekung/cembung* □ Cephal hematom ya/ tidak*
□ Caput succadeneum ya/tidak*
Refleks fisiologis : □Biseps □ Triseps □ Patella □ Lain-lain....................
Refleks patologis . : □ kernig □ Brudzinsky □ Babinsky □ lain-lain....................
Pola tidur : □ Sulit tidur □ Sering terbangun
Istirahat/tidur : ………….jam/hari
Lain - lain :
□ Sistem B3 dalam batas normal

Hal 4 dari 7
 FRM.RI.
Pemeriksaan Sistem Pekemihan (B4)
□ Retensi □ Disuria □ Inkontinensia □ Anuria □ Oliguria □ Poliuria
□ Hematuria □ Pyuria □ cystostomy □ Urostomi □ Phimosis
□ Kandung kemih……………………..
□ Frekuensi............................ □ Warna........................................ Produksi ............ml/24 jam
□ Folley Catheter : …………..hari No.…………Isi balon………….ml
Kebersihan : □ Bersih □ kotor
Lain - lain :
□ Sistem B4 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Pencernaaan (B5)
LILA :……………cm
IMT : ……… □ Sangat kurus □ Kurus □ Normal □ Berlebih
□ Obesitas □ Sangat Obesitas
Mulut : □ bersih □ kotor □ bibir sumbing □ palatoschizis
Mukosa : □ lembab □ kering □ stomatitis
Tenggorokan : □ kesulitan menelan □ Pembesaran tonsil □ nyeri tekan
Abdomen : □ tegang □ kembung □ ascites □ spider – navy
□ Nyeri tekan □ nyeri visceral
Peristaltik:………………………….x/menit
BAB:………………………….x/hari
Konsistensi faeses : □ keras □ lunak □ cair □ lendir/darah
Nafsu minum : □ baik □ menurun □ frekuensi:………………………………
□ Mual □ Muntah
Porsi minum : □ habis □ tidak keterangan:……………………………..
□ Psoas sign □ Obsturator sign
□ NG Tube……..hari No………….
Skrining Gizi awal MST (Malnutrition Screening Tool)
SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
Apakah pasien tampak kurus ?
1 □1 □0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
*Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif
2 □2 □0
orang tua pasien
*Untuk bayi < 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
*Diare ≥ 5 kali / hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
3 *Asupan makanan berkurang selama 1 minggu □1 □0

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien

beresiko mengalami malnutrisi ?
(Penyakit : diare kronis, PJB, HIV, kanker hepato, ginjal, TB paru, luka bakar,
4 trauma, rencana/paska operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang □2 □0
menyebabkan kesulitan makan, lain-lain sebutkan ……………………..)

TOTAL SKOR
□ Diit khusus........................
KESIMPULAN
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi maka lakukan proses asuhan gizi standar (PAGT)
Lain - lain :
□ Sistem B5 dalam batas normal
Pemeriksaan musculoskeletal dan kulit (B6) :
Anggota gerak : □ Fraktur □ Atropi
Warna kulit : □ Ptekie □ Pucat □ Kemerahan □ Ikterus □ Hiperpigmentasi
Turgor : □ Elastis □ Lembek
Kondisi luka : □ Luka bersih □ Luka kotor □ Jahitan luka
□ Balutan utuh
□ Oedema, Lokasi :........................................
□Traksi □ Eksternal Fiksasi □ Gips Lokasi :........................................

Hal 5 dari 7
Psikologis FRM.RI.
STATUS PSIKOSOSIAL
Psikologis : □ Tenang □ Gelisah □ Lain-lain...........................................
Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Ya □ Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Masalah Keperawatan
□ 1. Resiko aspirasi □ 11. Resiko ketidakseimbangan asam/basa
□ 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas □ 12. Retensi/Inkontinensia urin
□ 3. Ketidakefektifan pola napas □ 13. Kekurangan/kelebihan volume cairan
□ 4. Gangguan pertukaran gas □ 14. Resiko ketidakseimbangan asam/basa
□ 5. Resiko infeksi □ 15. Gangguan rasa nyaman : Mual
□ 6. Peningkatan TIK □ 16. Konstipasi/diare
□ 7. Hiperterni/Hipotermi □ 17. Nutrisi kurang/lebih dari kebutuhan tubuh
□ 8. Nyeri □ 18. Gangguan perfusi jaringan perifer/cerebral
□ 9. Resiko perdarahan □ 19. …………………………….
□ 10. Resiko cedera □ 20. …………………………….
Tujuan dan kriteria Waktu

Rencana Keperawatan
□ 1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
□ 2. Nyalakan pendingin ruangan (bila ada)
□ 3. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
□ 4. Lakukan perawatan secara aseptik
□ 5. Auskultasi bunyi jantung
□ 6. Observasi intake dan output
□ 7. Dukung untuk makan dengan diit TKTP
□ 8. Berikan minum porsi kecil tapi sering
□ 9. Kolaborasi dalam pemberian cairan
□ 10. Pertahankan rentang gerak pasif
□ 11. Lakukan fisioterapi dada
□ 12. Anjurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen (batuk, mengejan)
□ 13. Bantu pasien untuk latihan napas dalam dan batuk efektif.
□ 14. Observasi reaksi pupil, refleks cahaya dan tingkat kesadaran pasien.
□ 15. Observasi SpO2, retraksi dada, penggunaan otot bantu nafas, pola nafas, suara nafas
□ 16. Observasi skala nyeri
□ 17. Observasi tanda-tanda infeksi
□ 18. Berikan kompres dingin
□ 19. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik
□ 20. Kolaborasi dalam pemeriksaan BGA
□ 21. Kolaborasi dengan dokter dalam pemasangan respirator/ Oksigen /Nebulizer /Suction
□ 22. Observasi TTV (Tekanan darah, suhu, nadi, RR)
□ 23. Berikan perawatan mulut
□ 24. Pertahankan Oksigenasi
□ 25. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi :
□ ………………………………………………..
□ ………………………………………………..

Hal 6 dari 7
 FRM.RI.
Perencanaan Pasien Pulang/ Discharge Planning

Rencana lama perawatan :.................hari

Kriteria discharge planning

1. Perawatan dan pengobatan lanjutan □ tidak □ ya
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
5. .....................................

Bila salah satu jawaban "ya" dari kriteria discharge planning diatas, maka dilanjutkan dengan discharge planning sbb :
□ Perawatan luka
□ Pengobatan lanjutan
□ Bantuan pemenuhan kebutuhan sehari – hari ( mandi, jalan, makan, toileting)
□ Perawatan fisik lanjutan
□ Pemantauan nutrisi
□ Perawatan diri
□ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ .................................................................
□ .................................................................
□ .................................................................

Tanda Tangan dan nama Perawat

(....................................................)

Hal 7 dari 7