KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU, STRUKTUR DAN URAIAN TUGAS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

JL. LANGKO NOMOR 64 MATARAM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA MATARAM

NOMOR : Kep / 10 /I/KES.22./2022

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

KARUMKIT BHAYANGKARA MATARAM

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Bhayangkara Mataram, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit
pelayanan yang ada.
b. Bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Mataram institusi yang bergerak
di bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi – tingginya.
c. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
Rumah Sakit Bhayangkara Mataram dapat terlaksana dengan baik,
perlu Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,
b, dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Bhayangkara Mataram.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden No.77 Tahun 2015 Pasal 19 tentang
Pembentukan Komite Lain Untuk Penyelenggaraan Fungsi Tertentu
di Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien RumahSakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/ MenKes/SK/X/
 2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT

NOMOR : KEP/ 10 /I/KES.22./2022
TANGGAL : 13 JANUARI 2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Mataram Tentang

Pembentukan Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Bhayangkara Mataram

Pertama : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit
Bhayangkara Mataram sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

Kedua : Pembinaan dan Pengawasan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Mataram dilaksanakan oleh Komite
PMKP-RS dan dipertanggungjawabkan kepada Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Mataram secara berkala.

Ketiga : Komite PMKP-RS wajib mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh

karyawan di Rumah Sakit Bhayangkara Mataram.
Seluruh karyawan Rumah Sakit Bhayangkara Mataram bertanggung
Keempat :
jawab dan wajib berperan serta dalam meningkatkan pelayanan dan
keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Mataram.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 13 Januari 2022

KARUMKIT BHAYANGKARA MATARAM

dr. I KOMANG TRESNA, Sp.OG., (K), MARS.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70060448
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT
NOMOR : KEP/ 10 /I/KES.22./2022
TANGGAL : 13 JANUARI 2022

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

DEWAS

KARUMKIT

KETUA KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

KETUA SUB KOMITE KETUA SUB KOMITE KETUA SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

PENANGGUNG JAWAB DAN

PENYEDIA DATA UNIT

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 13 Januari 2022

KARUMKIT BHAYANGKARA MATARAM

dr. I KOMANG TRESNA Sp.OG., MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70060448
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT
NOMOR : KEP/ 10 /I/KES. 22./2022
TANGGAL : 13 JANUARI 2022

SUSUNAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

Ketua : Sahabuddin, S.Kep.,Ners.

1. Sub Komite Peningkatan Mutu

Ketua I Nyoman Madiasa, A.Md.Kep.,SH.

Anggota Heny Huryanti, Amd.Kep.

I Made Derawa, Amk

Desta Rispita., S.Kep. Ners
Ni Nyoman Yeni Anita D, Amd.Kep.
2. Sub Komite Keselamatan Pasien

Ketua Mahdayulaeda, A.Md.Far., S.Ap

Anggota Ni Ketut Nelly Karmiasih, A.Md Kep

Baiq Hartati Cahyani

Sukarni, A.Md Kep

3. Sub Komite Manajemen Risiko

Ketua Faissatus Samaniyah, A.Md.Kep

Anggota Semua kepala Instalasi

Semua kepala Ruangan

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 13 Januari 2022

KARUMKIT BHAYANGKARA MATARAM

dr. I KOMANG TRESNA Sp.OG., MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70060448
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT
NOMOR : KEP/ 10 /I/KES.22./2022
TANGGAL : 13 JANUARI 2022

URAIAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

A. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas

sebagai berikut :
1. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu serta
keselamatan pasien berikut tehnik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
2. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
kegiatan - kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi
pihak – pihak sesuai akuntabilitas masing – masing ;
3. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan
pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan
berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien ;
4. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner –
partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien ;
5. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian
indikator mutu dan keselamatan pasien ;
6. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan
pelaksana surveillance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan ;
7. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur dibidang manajemen mutu ;
8. Menyusun indikator mutu keselamatan pasien;
9. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
10. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
11. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
12. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
13. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan
akreditasi mutu;
14. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan akreditasi mutu;
 15. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun
eksternal;
16. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator
mutu keselamatan pasien;
17. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ;
18. Melaksanakan tindakan yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara rencana dan
pelaksanaan;
19. Menyelenggarakan rapat tinjauan manajemen dan melakukan verifikasi penerapan
system manajemen mutu serta tindakan perbaikan memberikan laporan kepada
Manajemen dan kepada Dewan Pengawas dan memberikan rekomendasi untuk
perbaikan dan pencapaian indikator mutu ;
20. Mewakili Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di
Rumah Sakit Bhayangkara Mataram dalam memberikan masukan/ rekomendasi
kepada Direktur ;
21. Memimpin Rapat Komite Peningkatanan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit di Rumah Sakit Bhayangkara Mataram;
22. Memberikan laporan tertulis kepada direktur tentang pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS .

B. Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai

tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ;
2. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan
keselamatan pasien di seluruh unit ;
3. Membuat jadwal pertemuan / rapat, baik yang rutin maupun insidentil ;
4. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan
Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;
5. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ;
6. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit
peningkatan mutu ;
7. Mengkoordinir kegiatan komite/tim/unit terkait dengan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
 8. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit terkait
dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

C. Sub Komite Mutu

Ketua Sub Komite Mutu mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu ;

2. Menyusun program indikator mutu ;
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam menyusun program penjaminan
mutu lainnya ;
4. Melakukan koordinasi dengan Wasinteren dalam penyusunan tools audit mutu
internal ;
5. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu ;
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu ;
7. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator ;
8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu
9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi ;
10. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional ;
11. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional ;
12. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional ;
13. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi ;
14. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Keselamatan Pasien dan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA ;
15. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Keselamatan Pasien dan unit terkait
dengan pembimbingan quality dan patient safety;
16. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus
kendali mutu ;
17. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit
terkait ;
18. Melakukan koordinasi kepada bagian /bidang /komite /unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;
19. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal maupun eksternal.
D. Anggota Sub Komite Mutu mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Membuat rencana strategis dalam program pengembangan mutu klinik dan
manajemen;
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik dan manajemen;
3. Membuat matriks tehnis dan metodologi pemantau mutu klinik dan manajemen;
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik dan manajemen;
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu klinik dan manajemen;
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik dan indikator mutu manajemen;
7. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik dan manajemen
secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;
8. Membuat laporan periodik hasil pemantau indikator mutu klinik dan manajemen;
9. Menyelesaikan dan mempersiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu klinik dan manajemen;
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu klinik dan manajemen;
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik dan
manajemen ke unit terkait;
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait;
13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui
surat/email/telpon;
14. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program mutu unit ;
15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan seminar terkait pengembangan mutu
klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit ;
16. Menyusun panduan validasi data internal indikator mutu klinik dan manajemen ;
17. Membuat alat ukur validasi indikator mutu klinik dan manajemen ;
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik dan
manajemen dan berkoordinasi dengan unit terkait;
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;
20. Membuat laporan hasil validasi internal indikator mutu klinik dan manajemen;
21. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;
22. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu;
23. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;
 24. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu
internal dan ekternal;
25. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali
mutu;
26. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayaan yang berfokus kepada pasien;
27. Menyiapkan dokumen – dokumen yang diperlukan terkait akreditasi;
28. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi;
29. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi;
30. Melaksanakan analisis kesiapan penyelengaraan program akreditasi;
31. Melaksanakan koordinasi eksternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi;
32. Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan akreditasi;
33. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data terkait kegiatan
akreditasi;
34. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi dalam Peningkatan Mutu.

E. Sub Komite Keselamatan Pasien

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien

2. Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit ;
3. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
4. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit;
5. Mengkoordinasikan kegiatan sekretariat;
6. Merencanakan pelatihan anggota Sub Komite keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
9. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada
Direktur Rumah Sakit untuk ditindak lanjuti.
F. Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien
1. Menerima, mencatat dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang
dilaporkan;
2. Mengelompokkan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima;
3. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit - unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi dan pelaporan;
4. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Membuat laporan berkala dan laporan tentang kegiatan keselamatan pasien
bidang investigasi, pelaporan dan terkait dengan diklat;
6. Melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien;
7. Mensosialisasikan 6 sasaran keselamatan pasien di masing- masing unit kerja;
8. Membuat laporan insiden keselamatan pasien;
9. Melakukan investigasi sederhana insiden keselamatan pasien;
10. Mencatat insiden Keselamatan Pasien;
11. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi kepada Ketua Komite
PMKP melalui Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;
12. Menyusun program pelatihan anggota komite KPRS;
13. Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek;
14. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai;
15. Membuat jadwal pelatihan internal;
16. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada
seluruh pegawai.

G. Sub Komite Manajemen Risiko

Ketua Sub Komite Manajemen Risiko (Risk Manager)
1. Menyusun program menajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf;
2. Melaksanakan proses – proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman
praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain
berdasarkan rancangan praktik klinik serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
dan relevan dengan informasi terkini;
3. Melaksanakan proses – proses identifikasi dari risiko;
4. Melaksanakan skoring dan menetapkan risiko – risiko diseluruh unit/ instalasi/
bagian;
5. Melaksanakan koordinasi dengan Sub Komite Keselamatan pasien dalam hal
penyelidikan KTD;
 6. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel;
7. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko
tinggi dan sentinel;
8. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit – unit terhadap pelaksanaan program
manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait;
9. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen resiko
termasuk laporan FMEA;

H. Anggota/Koordinator Risiko (Kepala Bidang, Kelapa Bagian, Kepala Instalasi,

Kepala Ruangan dimasing – masing Unit kerja)
1. Melaksanakan proses identifikasi risiko – risiko dimasing – masing unit melalui
penyusunan risk register;
2. Melakukan analisis sederhana terhadap risiko – risiko yang ada;
3. Melakukan monitoring dan evaluasi program resiko di unit yang menjadi tanggung
jawabnya;
4. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk
manager.

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 13 Januari 2022

KARUMKIT BHAYANGKARA MATARAM

dr. I KOMANG TRESNA Sp.OG., (K), MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70060448