KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT

RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA POLDA KALIMANTAN BARAT

Nomor : Kep/ 19 / PMKP/VII/2021

tentang

PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA POLDA KALBAR

Menimbang : bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Kalbar dipandang perlu
menetapakan keputusan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang - Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5072;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien.

Memperhatika : Pedoman elemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien versi 2012
n
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA POLDA KALBAR TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA KALBAR.

1. Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Bhayangkara Polda Kalbar;

2. Membentuk Subkomite yang termasuk di dalam Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Rumah Sakit Bhayangkara Polda Kalbar, yaitu Subkomite Penjamin
Mutu, Subkomite Keselamatan Pasien dan Subkomite Manajemen Resiko;

3. Menetapkan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III A;

4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara

Polda Kalbar beserta uraian tugasnya sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini;

5. Susuanan Anggota, Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Komite Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam point 1, 2 dan 3
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
 6. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliuran dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : 05 JULI 2021
KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA POLDA KALBAR

Tembusan : drg. JOSEP GINTING, M. Si

AKBP NRP 74080924
1. Kapolda Kalbar.
2. Irwasda Polda Kalbar.
3. Kabiddokkes Polda Kalbar.

Paraf;

1. Konseptor/Kaurmin : ....................

2. Kasubbag Renmin : ....................

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA
NOMOR : Kep / 19 / PMKP / VII / 2021
TANGGAL : 05 JULI 2021

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

PENANGGUNG JAWAB
drg. Josep Ginting. M. Si

KETUA KOMITE PMKP

drg. Weni Herawati

SEKRETARIS
Riska Aulia. Amd. Kes

SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN SUB KOMITE MANAJEMEN
RESIKO
Dr. Putri Utami dr. Sigit Sutanto, Sp. An Dr. Fujianto

ANGGOTA MUTU ANGGOTA MUTU ANGGOTA ANGGOTA

KLINIK MANAGEMEN
Abdussalam, S.kep. Ners. Arie Budiman, Amd.Kep
M. Syafei, Amd.Kep Fathurrazak, A.md Kep

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : 05 Juli 2021
KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK POLDA KALBAR

drg. JOSEP GINTING, M. Si

AKBP NRP 74080924
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHAYANGKARA

NOMOR : KEP / 19 / PMKP / VII / 2021
TANGGAL : 05 JULI 2021

URAIAN TUGAS KOMITE PMKP

1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Memastikan keandalan perencanaan serta pengendalian mutu dan keselamatan pasien berikut
teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan-kegiatan
sosialisasi, fasilitasi dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-
masing;
c. Memastikan terlaksananya efektifitas manajemen resiko khususnya kegiatan pelayanan dan
manajemen sehingga terwujud penurunan angka resiko dan berdampak kepada peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
f. Merencanakan pelatihan anggota komite PMKP;
g. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bersama Kepala Rumah Sakit dan
Unit terkait;
h. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
i. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
j. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan peningkatan mutu;
k. melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Sekretaris Tim Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut;
a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan keselamatan pasien di
seluruh unit;
c. Membuat jadwal pertemuan atau rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit;
e. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Komite PMKP;
f. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
g. Mewakili ketua tim PMKP bila ketua berhalangan hadir;
h. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit penjaminan mutu;
i. Mengkoordinir kegiatan komite / sub komite terkait dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
j. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/sub komite/unit terkait dengan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

SUB KOMITE MUTU

1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Memantau pelaksanaan seluruh penjaminan mutu;
b. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
c. Mensosialisasikan hasil pancapaian penjaminan mutu;
d. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
e. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA;
 f. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;
g. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan pimpinan dan unit terkait;
h. Melakukan koordinasi kepada bidang/bagian/komite/unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen;

2. Koordinator Mutu Klinik mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu klinik;
b. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;
c. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;
d. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinik;
e. Menyelesaikan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu klinik;
f. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait;
g. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program PMKP kepada
unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui surat / email.
h. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal unit penjaminan mutu;
i. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi dengan
unit terkait;
j. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;
k. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik;
l. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;
m. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu;
n. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;
o. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;
p. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien.
3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu manajemen;
b. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen;
c. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu manajemen;
d. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara periodik dengan standar
nasional dan rumah sakit lain sejenis;
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu manajemen;
f. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu manajemen;
g. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen ke unit terkait;
h. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait;
i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Bhayangkara Polda Kalimantan Barat dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon;
j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Unit penjaminan Mutu;
k. Membuat laporan kegiatan unit penjamin mutu secara umum, internal maupun eksternal;
l. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada manajemen.

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Kepala unit keselamatan pasien mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien;
b. Bertanggung jawab kepada Kepala rumah sakit terhadap pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
rumah sakit;
c. Menyusun kebijakan terkait dengan keselamatan pasien rumah sakit;
d. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program PMKP;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota PMKP;
f. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada Kepala rumah sakit
untuk ditindaklanjuti.
2. Anggota Subkomite Keselamatan Pasien
a. Melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien;
b. Mensosialisasikan 6 sasaran keselamatan pasien di unit masing-masing;
c. Membuat laporan insiden keselamatan pasien;
d. Melakukan investigasi sederhana insiden keselamatan pasien;
e. Mencatat insiden keselamatan pasien;
f. Melaporkan semua insiden keselamatan pasien yang terjadi ke Ketua komite PMKP Rumah Sakit
Bhayangkara Polda Kalbar.

SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

1. Kepala Sub Komite Manajemen Resiko (Risk Manager)

a. Menyusun program manajemen resiko yang konsisten dengan misi dan rencana organisasi, serta
memenuhi kebuttuhan pasien, masyarakat dan staf;
b. Melaksanakan proses-proses manajemen resiko dengan menggunakan pedoman praktek terkini,
standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktik
klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini;
c. Melaksanakan proses-proses identifikasi dari resiko;
d. Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas resiko-resiko di seluruh unit;
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan KTD;
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses resiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan
berakibat terjadinya sentinel;
g. Melaksanakan kegiatan RCA dan FMEA untuk sesuatu kejadian yang berujung kepada resoki tinggi
dan sentinel;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program manajemen resiko
rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait;
i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen resiko termasuk laporan RCA
dan FMEA.

2. Anggota Sub Komite Resiko

a. Melaksanakan proses identifikasi resiko-resiko di masing-masing unit;
b. Melaksanakan analisis sederhana terhadap resiko-resiko yang ada;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program resiko di unit yang menjadi tanggung jawabnya;
d. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen resiko kepada risk manager.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : 05 JULI 2021
KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK POLDA
KALBAR

drg. JOSEP GINTING, M. Si

AKBP NRP 74080924