INDIKATOR MUTU AREA

KLINIK
IAK 1 : ASSESMEN TERHADAP AREA KLINIK
INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Kelengkapan
Assesmen Awal
Medis Dalam 24
100% 76,73 % 96,69 % 98,13 %
Jam Pada
Pasien Rawat
Inap
Analisa :
 Kelengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam belum memenuhi target,
dikarenakan ada beberapa dokter yang jam visitnya tidak menentu. Hasil pencapaian
tertinggi terjadi dibulan 10 yaitu dengan nilai persentase 98,13 % dari target 100 %

Tindak lanjut :
 Sosialisasi assesmen awal medis dalam 24 jam kepada DPJP.
 Melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian target.
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM
INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Waktu tunggu hasil
pelayanan
laboratorium darah
100 % 98,46 % 98,76 % 99,28 %
rutin pasien di
rawat inap ≤ 140
menit

Analisa :
 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin pasien di rawat inap pada
bulan agustus, september dan oktober 2021 belum memenuhi standar, ini
dikarenakan terjadinya gangguan pada alat dan dan terkadang terjadinya kesalahan
pada pengambilan sampel darah
Tindak Lanjut :
 Mengoptimalkan secara terus menerus sistem pelayanan di laboratorium.
 Maintance alat setiap 1 bulan sekali
 Beri pelatihan plebotomi kepada petugas laboratorium.
Tingkatkan monitoring dan evaluasi
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH
HASIL
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Tidak adanya kejadian
salah tindakan pada 0% 0% 0%
0%
operasi

Analisa :
 pencapaian target pada bulan yang dinilai sudah memenuhi target dikarenakan
tingkat ketelitian dokter sebelum melakukan tindakan pembedahan sudah baik dan
jumlah pasien yang dioperasi belum terlalu banyak.
Tindak Lanjut :
 Sosialiasi secara terus menerus melalui rapat rutin Unit bedah sentral tentang
pengisian cheklist bedah kepada dokter operator
 Monitoring dan evaluasi secara terus menerus untuk kelengkapan cheklist bedah
IAK 7 : ANESTESI DAN PENGGUNAAN SEDASI
INDIKATOR HASIL
NO ESTÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Kejadian
Reaksi ≤6% 0% 0% 0%
Anestesi

Analisa :
 Angka kejadian reaksi anestesi sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan pada
bulan agustus, september, oktober yaitu dengan nilai 0%. Dikarenakan rencana
terapi yang tepat oleh dokter anestesi dan jumlah pasien operasi yang belum terlalu
banyak.
Tindak lanjut :
 Mengajukan kepada SDM polri untuk penambahan dokter anestesi
 Pertahankan dan tingkatkan monitoring serta evaluasi
IAK 10: PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SURVEILENS DAN
PELAPORAN
INDIKATOR HASIL
NO STÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Infeksi aliran
darah
(plebitis)
pemasangan ≤ 1,5 % 0,85 % 0,7 % 0,68 %
infus pada
pasien rawat
inap

Analisa:
 Angka persentase infeksi aliran darah (plebitis) pemasangan infus pada pasien rawat
inap sudah sesuai standar pada bulan agustus dan september namun terjadi
peningkatan pada bulan oktober dikarenakan kurangnya kepatuhan dalam
melaksnakan teknik aseptik dan perawat infus yang kurang.

Tindak Lanjut :
 Sosialisasikan secara terus menerus tentang pentingnya melakukan tindakan sesuai
dengan prosedur yang ada dan pentingnya perawat infus 1x24 jam.
 Monitoring secara terus menerus terhadap tingkat kepatuhan pegawai dalam
melakukan tindakan sesuai dengan prosedur.
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN
INDIKATOR HASIL
NO STÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
Ketersediaan
obat & alkes
1 emergensi di 80 % 0% 0% 100 %
ruang
Resusitasi
UGD

Analisa :
Persentase ketersidaan obat & alkes emergensi diruangan resusitasi UGD belum
berjalan di bulan agustus dan september karena belum adanya troli emergensi dan baru
terpenuhi di bulan oktober 2021 dengan nilai 100 %.
Tindak lanjut :
 Mempertahankan perencanaan ketersedian obat
 Pertahankan tingkat pencapaian
 Monitoring dan evaluasi secara terus menerus
IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU SEMESTER I (BULAN 8-12) 2021
1 ketepatan waktu
pengiriman 100%
laporan data 100 %
Infeksi
Nosokomial

Analisa :
Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan data infeksi nosokomial sudah sesuai
standar yang di tentukan.
Tindak Lanjut :
 Mempertahankan pengumpulan laporan hingga pengiriman sesuai dengan
ketentuan
 Data direkapitulasi sebelum waktu yang ditetapkan Dinkes
 Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi
IAM 3 : MENEJEMEN RISIKO
INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU 2021
Dilakukan FMEA 1 1 Tahun
1 1. Dispensing Obat
tahun sekali Sekali

Analisa :
 Sudah dilakukan 1 jenis FMEA pada bulan dari bulan agustus sampai desember 2022

Tindak Lanjut :
 Penambahan SDM apotik
 Pembuatan SPO efek samping obat.
 Assesmen riwayat penyakit terdahulu.
IAM 4 : MENEJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
INDIKATOR HASIL
NO ESTÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Tingkat
Hunian ≥ 80 % 70,53 % 77,11 % 82,36 %
Ruang VIP

Analisa :
Tingkat hunian ruang VIP pada bulan agustus dan september belum sesuai standar,
dikarenakan belum adanya batas waktu pembokingan kamar namun pada bulan
oktober naik dan sudah sesuai dengan standar yaitu 82,36 %.

Tindak Lanjut:
 Buat Prosedur pembokingan kamar
 Monitoring dan evaluasi secara terus menerus
IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
INDIKATOR HASIL
NO ESTÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Tingkat
kepuasan
≥ 80 % 93,91 % 92,99 % 92,91 %
pasien rawat
inap

Analisa :
 Persentase kepuasaan pasien terhadap pelayanan di rawat inap pada bulan agustus
sampai dengan oktober sudah sesuai standar yang ditentukan karena pelayanan di
rawat inap yang cepat serta dokter dan tenaga medis lainnya yang ramah kepada
pasien.
Tindak Lanjut:
 Pertahankan pencapaian
 Monitoring dan evaluasi secara terus menerus
IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
INDIKATOR HASIL
NO ESTÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 tingkat
kepuasan ≥ 80 %
pegawai

Analisa dan Tindak Lanjut :

 Laporan tingkat kepuasan pegawai belum bisa dievaluasi dikarenakan kuisioner
pengisian oleh pegawai belum dibagikan namun telah direncanakan pada tahun
2021 sesuai dengan SK Kepala Rumah Sakit dan akan dievaluasi 6 bulan sekali oleh
bagian Komite Mutu.
IAM 7 : DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT DI RAWAT INAP

No. Golongan Sebab-sebab Sakit Jumlah Kasus Persenatase
1 Peny.sistem kemih lain nya 242 14,3
2 Hypertensi 214 12,7
3 Fraktur tulang dan dislokasi 214 12,4
4 Diare 209 11,7
5 Gastritis 198 12,7
6 Demam typhoid dan paratyphoid 173 7,0
7 Neoplasma jnak lain nya 118 10,3
8 Pneumonia & Bronchopneumonia 112 6,6
9 Cedera daerah badan mulptiple 106 6,3
10 Anemia 101 6,0
TOTAL 1687 100%
IAM 8 : MANAJEMEN KEUANGAN
INDIKATOR HASIL
NO ESTÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 respon time
pelayanan
pemberian
≥ 80 % 100 % 100 % 100 %
rincian biaya
pasien rawat
inap

Analisa :
Respon time pelayanan pemberian rincian biaya pasien rawat inap sudah sesuai standar
pada bulan agustus sampai oktober karena rumah sakit sudah menggunakan billing
sistem dalam perhitungan jumlah pebiayaan pasien selama di rawat inap.

Tindak Lanjut :
 Pertahankan tingkat pencapaian
 Monitoring dan evaluasi secara terus menerus

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT

MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESEHATAN PASIEN, KELUARGA
PASIEN DAN STAF
INDIKATOR HASIL
NO STÁNDAR
MUTU 2019 2020 2021
1 Peralatan ukur
medis yang
terkalibrasi tepat
≥ 80% 0% 0% 56,41 %
waktu sesuai
dengan ketentuan
kalibrasi

Analisa :
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu baru dilakukan pada tahun 2019,
dan belum sesuai dengan standar karena belum semua alat dikalibrasi.

Tindak Lanjut :
 Masukan di dalam RKA untuk alat yang belum terkalibrasi
 Lakukan kalibrasi setiap satu tahun sekali sesuai dengan estándar
 Monitoring dan evaluasi secara terus menerus
 INDIKATOR MUTU AREA
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

ISKP 1 : IDENTIFIKASI PASIEN

INDIKATOR HASIL
NO ESTÁNDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 pasien terpasang
gelang identitas 100% 98,80% 90,14 % 94,20 %
di rawat inap
Analisa :
Persentase pelaksanaan identifikasi di rawat inap pada bulan agustus sampai bulan
oktober 2021 belum memenuhi standar serta terjadi penurunan dikarenakan
perencanaan yang belum matang pada pengadaan gelang pasien.

Tindak lanjut :
 Sosialiasi kepada karyawan tentang pentingnya gelang pasien untuk identifikasi.
 Rencanakan kebutuhan gelang sesuai dengan persentase jumlah rata-rata pasien
rawat inap
 Tingkatkan monitoring dan evaluasi secara terus menerus

ISKP 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Kelengkapan 100% 93,93 % 94,28 % 93,22 %
pengisian form
konsultasi
melalui telpon
 dengan TbaK
di rawat inap

Analisa :
Kepatuhan petugas dalam pengisian lembar TBAK di rawat inap dari bulan agustus
tingkat persentase naik turun dikarenakan beberapa DPJP tingkat kepatuhan untuk
mengisi lembar TBAK masih kurang, tetapi persentasenya hampir mendekati standar.

Tindak lanjut :
 Sosialisasi SOP tentang READ BACK terus ditingkatkan terutama di Komite Medik dan
Komite keperawatan
 Meningkatkan pencatatan readback di semua ruang rawat inap
 Terus melakukan komunikasi dengan metode Read Back oleh semua keperawatan di
rumah sakit
 Unit kerja mengadakan sosialisasi, evaluasi, monitoring dan optimalisasi Kepatuhan
prosedur pemberian obat dengan prinsip read back dari petugas kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam secara berkelanjutan

ISKP 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT DENGAN KEWASPADAAN

TINGGI
INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Kepatuhan 100% 7,20 % 7,82% 99,42 %
pemberian
 label obat high
alert oleh
farmasi di VK,
UGD, OK

Analisa :
Kepatuhan petugas dalam pemberian label obat high alert pada bulan agustus dan
september sangat jauh dari standar dikarenakan tingkat kepatuhan petugas untuk
melabeli obat high alert masih kurang, namum kepatuhan meningkat secara signifikan
di bulan oktober.

Tindak lanjut :
 Sosialiasikan kepada instalasi farmasi pentingnya pelabelan obat high alert
 Monitoring dan evaluasi secara terus menerus

ISKP 4 : MEMASTIKAN BENAR LOKASI OPERASI, BENAR PROSEDUR, DAN

BENAR PASIEN
INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Tidak adanya
kejadian
100% 100 % 100 % 100 %
operasi salah
sisi
Analisa :
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi sudah sesuai dengan standar pada bulan
agustus, september dan oktober 2021 dengan pencapaian menyampai 100 %
dikarenakan tingkat ketelitian dokter yang baik dan jumlah pasien operasi yang tidak
terlalu banyak.

Tindak lanjut :
 Monitoring dan evaluasi setiap akan dilakukan tindakan pembedahan untuk prosedur
site marking.
 Meningkatkan pelaksanaan dan berkordinasi dengan dokter spesialis bedah untuk
melaksankan prosedur Site Marking

ISKP 5: MENGURANGI RESIKO, INFEKSI TERKAIT DENGAN PELAYANAN

KESEHATAN
HASIL
INDIKATOR
NO STÁNDAR TRIMESTER TRIMESTER TRIMESTER
MUTU
I (MEI) II (AGS)) III ( NOV )
1 Angka ≥ 85% 48,26 % 60,98 % 74,89 %
kepatuhan
 petugas dalam
melakukan hand
hygiene

Analisa :
 Angka kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene dilakukan perhitungan
setiap trimester, trimester pertama pada bulan maret, april dan mei dan terjadi
peningkatan pada trimester 2 yaitu pada bulan juni, juli dan agustus, tetapi belum
memenuhi standar, serta terus terjadi peningkatan di Trimester III.

Tindak lanjut :
 Tim PPI sosialisasikan secara terus menerus kepada petugas rumah sakit untuk
melakukan hand hygiene dengan metode 6 langkah dan 5 moment.
 Berikan pelatihan kepada petugas rumah sakit
 Lakukan pengawasan secara berkesinambungan oleh kepala unit masing-masing

ISKP 6 : MENGURANGI RESIKO BAHAYA, AKIBAT PASIEN JATUH

INDIKATOR HASIL
NO STANDAR
MUTU AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 Insiden pasien 100% 99,72 % 100 %
jatuh selama
 perawatan
99,74 %
rawat inap di
rumah sakit
Analisa :
 Angka insiden pasien jatuh selama rawat inap di rumah sakit, pada periode Agustus
dan September 2021 belum sesuai standar yang telah ditentukan dikarenakan ada
beberapa fasilitas kesehatan yang tidak sesuai standar tetapi pada bulan oktober
sudah sesuai standar.

Tindak lanjut :
 Assesmen awal pasien risiko jatuh supaya di isi oleh petugas IGD sebelum masuk
ruang perawatan.
 Sosialisasi SOP reassesment ulang pasien resiko jatuh lebih ditingkatkan disemua
unit rawat inap.
 Pelaporan insiden keselamatan pasien 2 x 24 jam terus ditingkatkan.
 Setiap pasien dengan resiko jatuh, harus diperhatikan dalam melakukan atau telah
selesai melakukan tindakan, sesuaikan dengan SOP pasien resiko jatuh