POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Nomor : KEP/ /VIII/KES.22/2018

tentang
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien

dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit
Bhayangkara Lumajang, perlu mempunyai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit;

b. bahwa agar mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit

Bhayangkara Lumajang dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien yang didalamnya terdapat Sub Komite Mutu dan
Sub Komite Keselamatan Pasien;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam poin a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Karumkit Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang tentang
Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014

tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

6. Peraturan ..…
 SURAT KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018
TANGGAL : AGUSTUS 2018

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

Memperhatikan : 1. Keputusan Kapolri Nomor : Kep/616/VI/2018 tanggal

21 Juni 2018 tentang Rencana Kerja Polri T.A. 2019;

2. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 3 Tahun

2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2014-2019;

3. Rencana Kerja Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur

Tahun 2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

1. Personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS

Bhayangkara Lumajang sebagaimana terlampir pada
lampiran 1 (satu) surat keputusan ini;

2. Tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien RS Bhayangkara Lumajang sebagaimana terlampir
pada lampiran 2 (dua) surat keputusan ini .

3. Segala biaya yang mungkin timbul akibat surat keputusan ini

dibebankan kepada anggaran RS Bhayangkara Lumajang.

4. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, akan

dirubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya bila
dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : Agustus 2018

KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Kepada Yth :
Tembusan :
1. Waka Rumkit dr. SRI HANDAYANI, MMRS
2. Kasubbagrenmin AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385
3. Kasubbagrenmin
4. Kasubbagbinfung
5. KasubbidJangmedum
6. Kasubbid Yanmed Dokpol
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018
TANGGAL : AGUSTUS 2018

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

KARUMKIT

KETUA KMKP

SEKRETARIS

SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE

KESELAMATAN
PASIEN

PIC DATA KMKP

PIC DATA UNIT KERJA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018
TANGGAL : AGUSTUS 2018

Penanggung jawab : dr. Sri Handayani, MMRS

Ketua KMKP : dr. Andrian Pramana
Sekretaris : Sugesti Bayu Asih
Dini Dian F
Sub Komite Mutu : dr. Riska Mustikawati (Ketua)
Rossana ESW
Mochamad Bisri
Andri Wijayanto, Amd. Kep
Heru Husodo Amd. Kep
Junianto Saiful Huda
Isa Kusumawati
Mochamad Irfan
Siti Fatimah
Sub Komite Keselamatan Pasien : dr. Sri Harsono (Ketua)
Ika Fitriyan, Amd. Kep
Rizeko Mufrika, Amd. Kep
Lailiyar Rofiah, Amd. Kep
Nailly Sistya A, Amd. Kep
Fitri Murdiyanti, Amd. Kep
Mochamad Ali
PIC Data KMKP : Aditya Bayu S, Amd. Kep
Andry Yatma M, Amd. Kep
Dwi Bagus Aprianto

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : Agustus 2018

KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018
TANGGAL : AGUSTUS 2018

TUGAS POKOK DAN FUNGSI

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Tugas Umum
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya.
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkai perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf.
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

2. Tugas Khusus
1. Ketua KMKP
1) Menyusun dan merencanakan program kegiatan PMKP bersama Kepala
Rumah Sakit.
2) Menyusun dan merencanakan pelaksanakan kegiatan program PMKP.
3) Memimpin, mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efisien dan bermutu.
4) Menganalisis data indikator mutu pelayanan baik Indikator Mutu Klinis
Rumah Sakit maupun Indikator Mutu monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program PMKP.
5) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PMKP.
6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi.
7) Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara
periodik.
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui papan pengumuman, bulletin atau rapat staf
(informasi mencakup proyek baru, kemajuan pencapaian sasaran
keselamatan pasien internasional, hasil riset terkini atau program
percontohan).
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018
TANGGAL : AGUSTUS 2018

10) Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada Kepala

Rumah Sakit.
2. Sekretaris
1) Membuat dokumen Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2) Merencanakan kegiatan pertemuan.
3) Membuat Notulen pertemuan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
4) Menyiapkan keperluan yang terkait dengan kegiatan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
5) Merencanakan anggaran kegiatan Komite Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
6) Membuat laporan kegiatan dan laporan program kerja Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Ketua Sub Komite Mutu
1) Membuat perencanaan program kegiatan peningkatan mutu Rumah Sakit.
2) Membuat panduan peningkatan mutu Rumah Sakit.
3) Menentukan indikator mutu Rumah Sakit bersama Kepala Rumah Sakit dan
unit kerja.
4) Membuat panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu Rumah Sakit.
5) Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite Mutu.
6) Membuat panduan analisa dan validasi.
7) Membuat panduan clinical pathway bersama komite medis.
8) Melaksanakan program kegiatan peningkatan mutu Rumah Sakit.
9) Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan peningkatan mutu Rumah Sakit.
10) Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu
Rumah Sakit dan unit kerja.
11) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kepada Kepala
Rumah Sakit.
12) Menyampaikan rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit kepada anggota
KMKP dan unit yang terkait.
13) Melakukan pertemuan berkala dengan Ketua KMKP.
4. Anggota Sub Komite Mutu
1) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dalam pembuatan kebijakan, program
kerja, panduan dan SPO yang terkait dengan kegiatan KMKP Rumah Sakit.
2) Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Ketua Sub
Komite Mutu dalam menentukan indikator mutu Rumah Sakit.
3) Menerima data indikator mutu Rumah Sakit.
4) Membantu Ketua Sub Komite Mutu membuat analisa indikator mutu Rumah
Sakit dan unit kerja.
5) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dalam melakukan evaluasi pelaksanaan
program kegiatan KMKP Rumah Sakit.
6) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dalam membuat laporan pelaksanaan
kegiatan KMKP Rumah Sakit.
7) Menghadiri pertemuan-pertemuan komite Mutu dan Keselamatan Pasien
baik yang rutin maupun insidentil.
5. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
1) Membuat perencanaan program kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit.
2) Membuat panduan keselamatan pasien Rumah Sakit.
3) Membuat panduan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP) Rumah Sakit.
4) Membuat panduan manajemen risiko.
5) Membuat panduan FMEA dan RCA.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR : KEP / / VIII / KES.22 / 2018
TANGGAL : AGUSTUS 2018

6) Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite Keselamatan

Pasien.
7) Membuat SPO yang terkait dengan program keselamatan pasien Rumah
Sakit.
8) Melaksanakan program keselamatan pasien Rumah Sakit.
9) Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan keselamatan pasien Rumah
Sakit.
10) Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan keselamatan pasien
Rumah Sakit .
11) Melakukan koordinasi tentang laporan insiden keselamatan pasien dengan
Kepala unit terkait untuk menentukan risk grading dan tindak lanjut.
12) Membuat laporan insiden keselamatan pasien kepada Kepala Rumah Sakit,
Wakil Kepala Rumah Sakit dan Ketua KMKP dalam rapat kerja bulanan.
13) Melakukan pertemuan berkala dengan Ketua KMKP.
6. Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien
1) Membantu Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dalam pembuatan
kebijakan, program kerja, panduan dan SPO yang terkait dengan kegiatan
PMKP Rumah Sakit.
2) Menerima dan merekapitulasi laporan insiden keselamatan pasien(IKP).
3) Membantu Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dalam melakukan
evaluasi pelaksanaan program kegiatan PMKP Rumah Sakit.
4) Membantu Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dalam membuat laporan
pelaksanaan kegiatan PMKP Rumah Sakit.
5) Membantu Ketua Sub Keselamatan Pasien dalam menganalisa dan
membuat matrix risk grading laporan insiden keselamatan pasien (IKP).
6) Membantu Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dalam investigasi insiden
keselamatan pasien (IKP).
7) Menghadiri pertemuan-pertemuan komite PMKP baik yang rutin maupun
insidentil
7. PIC Data KMKP
1) Menerima pengumpulan data indikator mutu dan insiden keselamatan
pasien (IKP) dari unit kerja.
2) Mengolah data indikator mutu kunci (RS) dan insiden keselamatan pasien
(IKP) menjadi suatu informasi yang dapat disampaikan kepada seluruh
karyawan Rumah Sakit.
3) Membuat laporan indikator mutu kunci (RS) dan insiden keselamatan pasien
(IKP) Rumah Sakit.
4) Menyimpan file dokumen kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : Agustus 2018

KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385