KERANGKA ACUAN DAN PROGRAM KERJA TIM

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

201
8
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah sakit, Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan
(safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), RUMAH SAKIT KASIH
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan HERLINA TIMIKA
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak PAPUA
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green Productivity).

Kode Dokumen SKP-14/017/2016

1
 KERANGKA ACUAN DAN PROGRAM KERJA

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Ketua Komite Mutu

Disiapkan Ruslan M, S.Kep., NS., M.Kep. 1 Juni 2016
dan Keselamatan RS

Diperiksa H. Muh. Assidiq, SKM., M.Kes. Sekertaris RS 2 Juni 2016

Direktur RSUD
Disetujui drg. Hj. Siti Hasnah Syam, MARS. 6 Juni 2016
Lasinrang

2
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LASINRANG
NOMOR: TAHUN 2016

TENTANG

KERANGKA ACUAN DAN PROGRAM KERJA

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (PATIENT SAFETY)

DIREKTUR RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG,

Menimbang : a. bahwa RSUD Lasinrang senantiasa berupaya meningkatkan mutu

pelayanan dan keselamatan rumah sakit secara berkesinambungan,
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku;
b. menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur RSUD Lasinrang No. 25
tahun 2015 tentang Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RS;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
rumah sakit, RSUD Lasinrang menerapkan standar pelayanan
bermutu, mengacu pada standar akreditasi rumah sakit yang berlaku
secara nasional dan internasional;
d. bahwa untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, serta menentukan langkah
kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
indikator mutu dan keselamatan pasien pada area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien;
e. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c tersebut
diatas, maka diperlukan adanya kebijakan tentang kerangka acuan
dan program kerja Tim Keselamatan Pasien RS (Patient Safety) yang
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Lasinrang.

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009.
3. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor
4502).
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28
tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik.
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
12. Keputusan Bupati Pinrang Nomor : 435/342/2015 tanggal 14 Juli
2015 tentang Pengangkatan Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum
Daerah Lasinrang Pinrang.
13. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI/ KKP-PERSI tahun
2008.
14. Peraturan Bupati Pinrang No. 12 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LASINRANG TENTANG

KERANGKA ACUAN DAN PROGRAM KERJA TIM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (PATIENT SAFETY)

Kesatu : Salah satu Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Lasinrang
sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP), tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Pemilihan indikator didasarkan high volume, high risk, high cost

Ketiga : Kerangka acuan ini memberikan gambaran dan arah Tim Keselamatan
Pasien RS dalam melakukan kegiatan peningkatan Mutu pelayanan
RSUD Lasinrang

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan ditinjau setahun
sekali.

Ditetapkan di Pinrang
Pada tanggal 1 Juni 2016

Direktur RSUD Lasinrang,

SITI HASNAH SYAM

4
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit,
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green Productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit.Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu
dan citra perumah sakitan.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, non nocere (first, do no harm), Namun juga harus diakui diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit
menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD
(Adversed event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak
alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga professional dan non professional yang
siap memberikan pelayann pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Pada tahun 2000 Institute Of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan
yang mengagetkan banyak pihak: “TO ERROR IS HUMAN”, Building a safer Health
System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta
New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %,
dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7%
dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di
seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun.
Publikasikan WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit
di berbagai Negara: Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan KTD dengan
 rentang 3,2-16,6%. Dengan data-data tersebut, berbagai Negara segera melakukan
penelitian dan mengembangkan Sistim Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apabila kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum
tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka peningkatan keselamatan pasien di
rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu
diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terutama berisi Standar
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Tujuan Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya.
Buku Panduan ini dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di
dalam program akreditasi rumah sakit.

B. TUJUAN PENYUSUNAN BUKU TATA KELOLA

1. TUJUAN UMUM :
Memberikan informasi dan acuan bagi RSUD Lasinrang dalam melaksanakan
program keselamatan pasien rumah sakit.
2. TUJUAN KHUSUS :
a. Terlaksananya program keselamatan pasien RSUD Lasinrang secara sistematis dan
terarah
b. Terlaksananya pencatatan insiden di RSUD Lasinrang dan pelaporannya.
c. Sebagai acuan penyusunan instrument akreditasi RSUD Lasinrang.

C. PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman,Hal ini
Termasuk:asesmen resiko; indentifikasi dan pengelolahan hal yang berhubungan
Dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari
Insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan

6
 Timbulnya risiko.Sistem ini mencegah oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
Tindakan atau tidak mengambil tindakan seharusnya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) (Adverse event
Suatu kejadian yang tak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisinya pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah.
3. KTD yang dapat dicegah (Unpreventable adverse event)
Suatu KTD akibat yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena ”keberuntungan” (misalnya, pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan) atau “peringanan” (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketaui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
5. Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan sepenunnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)
6. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
7. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
7
 8. Anlisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
Suatu proses terstruktur untuk mengindentifikasi factor penyebab atau faktor
penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk KTD
9. Manajemen Risiko (Risk Management)
Dalam hubungan-nya dengan operasional rumah sakit, istilah menajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera
atau malpraktik medis.
10. Kejadian Sentinel (Sentinel Event
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius
pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

D. TUJUAN KPRS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
5. Pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.

E. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RSUD LASINRANG

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu
ditangani segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien
rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan
kegiatannya.
Standar keselamatan pasien rumah sakit yang disusun ini mengacu pada
“Hospital Patien Safety Standars “ yang dikeluarkan oleh Joint Commision on
Acceditation of Health Organizations, Illinois USA, tahun 2002, yang disesuaikan dan
kondisi perumahsakitan di Indonesia. Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan
rumah sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi
Rumah Sakit.
8
 Standar Keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan keseimbangan pelayanan
4. Pengunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakn evaluasi dan
5. Program peningkatan keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
8. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

1. Standar I tentang Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak
diharapkan.
Kriteria :
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan secara
jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya Kejadian Tidak diharapkan.
2. Standar II Mendidik pasien dan keluarga.
Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang Kewajiban dan
Tanggung jawab pasien dalam asuhan keluarga.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dengan proses pelayanan. Karena Itu, di rumah sakit
harus ada sistim dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan Pasien. Dengan pendidikan tersebut
diharapkan pasien dan keluarga dapat :
a. Memberikan informasi yang benar,jelas,lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dang tanggung jawab pasien dan keluarga.
9
 c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimegerti
d. Memahami dan menerima konsekkuensi pelayanan
e. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

3. Standar III Keselamatan pasien dan Kesinambungan

Standar :
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan unit pelayanan
Kriteria :
a. Terdapat koodinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memafasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapinya proses kordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif

4. Standar IV Penggunaan Metode-metode peningkatan kenerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
Standar :
Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif kejadian tidak diharapkan dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria :
a. Setiap Rumah Sakit harus melakukan proses perencanaan(design) yang baik,
mengacu pada visi,misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan , kaidah klinis terkini, praktek bisnis yang sehat, dan
faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai “Tujuh langkah
menuju keselamatan pasien Rumah sakit”
10
 b. Setiap Rumah Sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu
pelayanan keuangan.
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
kejadian tidak diharapkan dan secara proaktif, melakukan evaluasi satu proses
kasus resiko tinggi.
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistim yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan
pasien tinggi.

5. Standar V Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.

Standar :
a. Pimpinan mendodorong dan implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk indetifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak
Diharapkan.
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur Mengkaji
dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan Keselamatan pasien.
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifikasi kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.

Kriteria :
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien
b. Tersedia program proaktif untuk indentifikasi risiko keselamatan dan Program
minimalkan insiden,yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss), Sampai dengan
“Kejadian Tidak diharapkan” (Adverse Event).
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah
sakit terintegrasi dan berpatisipasi dalam program keselamatan pasien.

11
 d. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
menyampaikan informasi yang benar dan jelas untuk keperluan Analisis.
e. Tersedia mekanisme pelaporan intern dan eksternal berkaitan dengan Insiden
termasuk penyedian informasi yang benar dan jelas tentang Analisis akar masalah
(RCA) “Kejadian Nyaris cedera” (Near Miss) dan “Kejadian Sentinel” pada saat
program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menanganani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (sentinel Event) atau kegiatan Proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentinel”.
g. Terdapat l kolaborasi dan komunikasi terbuka secara suka rela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin
h. Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan Pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
i. Tersedianya sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah Sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan Implementasinya.

6. Standar VI Mendidik staf Tentang Keselamatan Pasien

Standar :
a. Rumah sakit memiliki proses pendidikan,pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
b. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan serta memelihara kompetisi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien

Kriteria :
1. Setiap rumah sakit memiliki proses pendidikan,pelatihan dan Orientasi bagi staf
baru yang membuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugas masing-masing.
2. Setiap rumah sakit harus mengintergrasikan topic keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan inservice training dan memberikan pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.

12
 3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (Teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaborasi
dalam rangka melayani pasien.

7. Standar VII Komunikasi Merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Standar :
a. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
b. Transmisi dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria :
c. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal yang terkait dengan
keselamatan pasien.
d. Tersedia mekanisme indentifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.

13
 BAB II
ORGANISASI DAN TATA LAKSANA
KESELAMATAN PASIEN RSUD LASINRANG

A. STRUKTUR ORGANISASI
Struktur Organisasi Keselamatan Pasien RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor : … tahun 2015

DIREKTUR

KETUA KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN RS

SEKRETARIS

TIM KPRS QUALITY

TIM K3RS TIM KERJASAMA
(Patient Safety) CHAMPION LINK

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS :

2. Sekretaris Komite Mutu :
3. Anggota Komite Mutu :
4. Ketua TIM Keselamatan Pasien :
5. Wakil Ketua Tim Keselamatan Pasien :
6. Sekretaris Tim Keselamatan Pasien :
7. Ketua Tim K3 RS :
8. Wakil Ketua Tim K3 RS :
9. Sekretaris Tim K3 RS :
10. Ketua Tim Kerjasama :
11. Wakil Ketua Tim Kerjasama :
12. Sekretaris Tim Kerjasama :
13. Ketua Tim Quality Champion Link :
14. Wakil Ketua Quality Champion Link :
15. Sekretaris Quality Champion Link :

14
B. ORGANISASI & TATA KELOLA
1. Tugas & Fungsi:
- Membuat dokumen panduan dan menetapkan pedoman yang terkait dengan
keselamatan Pasien Rumah Sakit
- Melakukan Sosialisasi dan Advokasi keselamatan pasien rumah sakit kepada
pemerintah pusat,pemerintah propinsi dan pemerintah kabupaten/kota serta
PERSI daerah dan Rumah Sakit
- Bersama-sama dengan KARS melakukan pelatihan keselamatan pasien rumah
sakit
- Menyelenggarakan workshop, seminar, semiloka, lokakarya, lomba poster dan
lain sebagainya yang terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit
- Melakukan Audit keselamatan pasien rumah sakit
- Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien rumah sakit
- Mengembangkan rumah sakit model untuk rujukan rumah sakit lainnya dalam
melaksanakan keselamatan pasien rumah sakit
- Melakukan penelitian/kajian dan pengembangan program keselamatan pasien
rumah sakit.
- Mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera dan kejadian Sentinel.
- Melakukan evaluasi panduan, pedoman dan pelaksanaan program keselamatan
pasien rumah sakit
- Secara berkala memberikan laporan kegiatan.

2. Pembagian Tugas & Tanggung Jawab

Tugas Pemimpin Komite Keselamatan Pasien RSUD Lasinrang
- Menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintregasi
- Menjamin kesinambungan program dengan mengindentifikasi risiko keselamatan
pasien dan pengurangan resiko
- Merencanakan peningkatan kinerja dan penyesuaian prioritas
- Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
- Mengembangkan peraturan dan prosedur dalam rangka kerja sama
- Menyiapkan SDM yang memadai untuk meningkatkan kinerja RS dalam
meningkatkan keselamatan pasien
- Mengevaluasi keselamatan pasien.
15
 Tugas Tim Subdep Keselamatan Pasien RSUD Lasinrang:
Melakukan Suatu proses dalam pemberian pelayanan RS terhadap Pasien yang lebih
aman yang terdiri dari :
- Assessment resiko
- Indentifikasi & Manajemen resiko terhadap pasien
- Pelaporan & analisis insiden
- Kemampuan untuk belajar & menindaklanjutkan insiden
- Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir resiko.

C. HUBUNGAN TATA CARA KERJA INTERNAL

1. Antar Departemen dilingkungan RSUD Lasinrang wajib menerapkan Prinsip
koordinasi intergrasi dan sinkronisasi yang menyangkut pelaksanaan Keselamatan
Pasien RSUD Lasinrang.
2. Mencari solusi atas kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan tugas
Keselamatan Pasien RSUD Lasinrang secara bersama.

D. STANDAR KOMPETENSI
Standar kompetensi pejabat dilingkungan RSUD Lasinrang berdasarkan pada
Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Naskah Akademik Standar
Pelayanan RSUD Lasinrang.

E. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien
2. Pimpin Dan Dukung Staf Anda
3. Integrasikan Aktivitas Pengelola Risiko
4. Kembangkan Sistem Pelaporan
5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien
6. Belajar Dan Berbagi pengalaman Tentang Keselamatan Pasien
7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah skit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara
menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit.

16
 Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak, pilih langkah-langkag yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di
rumah sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang
belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini dilaksanakan dengan baik rumah sakit dapat
menambah penggunaan metode-metode lainnya.

F. PROGRAM KERJA
SCHEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
2016
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim KPRS x
2 Rapat Tim X x x x x X x x x x x
3 Pelatihan KPRS/Sosialisai x x x X x x x x x
4 Menyusun SOP DPJP X x
Menyusun SOP transfer info
5 X x
dan koordinasinya
Melaksanakan DPJP dan
6 x x x x X x x x x x
transfer info
Menyusun SOP pencatatan
7 X x
dan pelaporan KTD dan KNC
Melaksanakan pencatatan dan
8 x x x X x x x x x
pelaporan KTD dan KNC
Monitor dan Analisis 1 proses
9 X x x
pelayanan yang berisiko tinggi

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. PELAPORAN RUMAH SAKIT
a. Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insien yang meliputi
Kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
b. Pencatatan dan pelaporan Insiden (KTD,KNC dan Sentinel) mengacu kepada
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan
Oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah-PERSI.
c. Pelaporan Insiden terdiri dari :
1) Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal rumah
sakit.
2) Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pelaporan eksternal wajib dilakukan oleh
rumah Sakit sesuai ketentuan dalam instrument akreditasi rumah Sakit yaitu
pada Instrumen Akreditasi Administrasi dan Manajemen.

17
 d. Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pencatatan kegiatan yang
telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit
secara berkala.
2. KKPRS-PERSI
a. Merekapitulasi laporan insiden dari rumah sakit dan menjaga kerahasian.
b. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan kajian dan analisis dari
laporan insiden rumah skait serta melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi
maslah ke rumah sakit-rumah sakit melalui PERSI Daerah
3. PELAPORAN INSIDEN
Banyak metode digunakan untuk mengindentifikasi risiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan
bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli
akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan
dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
- Mengapa pelaporan insiden penting ?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
- Bagaimana memulai?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan.
- Apa yang harus dilaporkan?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
- Siapa yang membuat laporan Insiden?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian, Siapa saja
atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
- Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden ?
 Laporan dipersepsikan sebagai “Pekerja Perawat”
 Laporan sering disembunyikan/Underreport,karena takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
- Bagaimana cara membuat laporan Insiden (Incident report)?

18
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
Formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
4. ALUR PELAPORAN INTERNAL
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SMF/ DIREKTUR TIM KPRS KKP PERSI

INST

INSIDEN LAPORAN
(KTD/KNC) KEJADIAN
(2x24 JAM)

TANGANI ATASAN
SEGERA LANGSUNG

UnitBidang

GRADING

BIRU/ MERAH/
HIJAU KUNING

INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI

LAPORAN KEJADIAN
HASIL INVESTIGASI

ANALISA
REGRADING RCA

LAPORAN

FEED BACK PEMBELAJARAN

KE UNIT REKOMENDASI

LAPORAN

19
5. ALUR PELAPORAN EKSTERNAL
a. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada
pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) Pimpinan RS ke KKP-RS dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
b. Laporan dikirim ke KKP-RS

20
Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir laporan Insiden (Internal)
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x24
jam/akhir jam kerja/shift. Laporan berisi: data pasien rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading.
b. Formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan
investigasi.
21
 Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Eksternal
Kode RS
Kode RS bersifat unik dan confidential.Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk
dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI.
Cara mendapatkan Kode RS :
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS yang dapat diakses lewat
http://www.inapat-safety.or.id. Kode RS akan dikirim lewat SMS atau email oleh KKPRS
PERSI

I. Data RS (Form Laporan IKP Eksternal)

1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)
2. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Umum atau khusus, Bila Khusus pilih lagi:
RSIA, RS khusus, THT, RS khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKp-RS.

II. Data Pasien

- Data pasien : Nama, No MR dan No.Ruangan, hanya diisi di form Laporan Internal:
- Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn. AR atau Ny. SY)
- No MR : (jelas)
- Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis.Ruangan Melati kamar 301
- Data Pasien : Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl masuk RS dan jam diisi di
form laporan internal dan Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan IKP)
- Umur : Umur Pilih Salah satu (jelas)
- Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)

22
 - Penanggung Jawab : Pilih salah satu (jelas)
- Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

III. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden
- Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi
- Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : Insiden
harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam Kerja/shift.
2. Insiden
- Diisi insiden mis : Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian
obat,salah dosis Obat, salah bagian yang dioperasikan, dll.
3. Kronologi Insiden
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden
- Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapatan Asumsi
pelapor
4. Jenis Insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD/KNC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
- Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya Insiden
Misalnya: petugas/keluarga psien dll.
6. Kejadian terjadi pada :
- Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
- Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung dilaporkan
internal ke Tim K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien UGD
8. Tempat/Lokasi
Tempat pasien berada, misalnya: ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD.
9. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
- Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu)
- Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden, Misalnya Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,

23
 dikonsul ke Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi
insiden, Tertinggal kasa, maka Penanggung Jawab kasus adalah: Bedah
- Bila dirawat oleh Dokter umum, isi lain-lain : Umum
10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden
- Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
Misanya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya
salah interpretasi
Insiden : salah hasil lab pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat /Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : laboratorium
b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi, hasil ini diketahui
setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke farmasi untuk
menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat lLokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit Penyebab : Farmasi
c. Pasie THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
ulang bagian yang akan dioperasikan oleh petugas kamar operasi.
Insiden : Salah bagian yang dioperasikan : telinga kiri
Seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : Kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit Penyebab : Intalasi Bedah
11. Akibat Insiden
- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)
 Kematian : Jenis

24
  Cedera irreversible/cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen.
Mis : Lumpuh, cacat
 Cedera reversible/cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis tidak permanen
Mis : Luka.robek
 Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di
rawat mis : Luka lecet
 Tidak ada cedera, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama
tidak terulang lagi.
13. tindakan dilakukan oleh
Pilih salah satu :
 Bila dilakukan Tim: sebutkan timnya terdiri dari siapa saja, Mis Dokter,
perawat
 Bila dilakukan petugas lain: sebutkan mis: Analis, asisten apoteker,
radiologi, Bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?
- Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawah yaitu :
 Waktu kejadian : isi dalam bulan/tahun
 Tindakan yang telah dilakukan pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama? Jelaskan
IV. TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu.Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada
table dibawah ini :

25
 TIPE INSIDEN

NO. TIPE INSIDEN SUPTIPE INSIDEN

1 Administrasi Klinik a. Proses i. Serah Terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/Antrian
iv. Rujukan /Konsultan
v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii.Indetifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pebagian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah i. Tidak Performance ketika dibutuhkan/Indikasi
ii. Tidak lengkap/Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pelayanan
2 Proses/Prosedur a. Proses i. Skrening/Pencegahan/Medical check up
Klinis ii. Diagnosis/Assessment
iii. Prosedur/Pengobatan/Intervensi
iv. General care /Management
v. Test/Investigasi
vi. Spesimen/Hasil
vii Belum dipulangkan (Detention/Restraint)
b.Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan
Indikasi
ii. Tidak lengkap /Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pengobatan /prosedur
vi. Salah bagian tubuh /sisi
3. Dokumentasi a.Dokumen yang terkait i. Order /Permintaan
ii. Chart/Rekam Medik/Assessment
iii. Check List
iv. Form /sertifikat
v. Intruksi /informasi/Kebijakan/SOP/Guideline
vi. Label/sticker/Indentifikasi Bands kartu
vii. Surat /E-mai/Rekam Komunikasi
viii. Laporan/Hasil/Image
b.Masalah i. Dokumen Hilang /tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen /salah orang
iv. Tidak jelas/Membingungkan/Illegible/informasi
Informasi dalam dokumen tidak Lengkap
4. Infeksi Nosokomial a.Tipe Organisme i. Bakteri
(HospitalAssosiated ii. Virus
Infection) iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion ( Partikel protein yang Infeksius)
viii.Organisme tidak terindentifikasi
b.Tipe/Bagian infeksi I. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasikan
iii Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
26
 vii. Drain/tube urin
viii.Jaringan lunak.
5. Medikasi/Cairan a. Medikasi/cairan infus i. Daftar Medikasi
infuse yang terkait ii. Daftar Cairan infuse
b. Proses penggunaan i. Persepan
Medikasi/cairan infus ii. Persiapan/Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply/pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring
c. Masalah i. Salah Pasien
ii. Salah obat
iii. salah dosis/kekuatan/frekensi
iv. Salah formulasi/presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah/kuantitas
vii. salah dispensing label/instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadarluasa
xii. Adverse drug reaction(reaksi efek samping
obat)
6. Transfusi a. Transfusi darah/ i. Produk seluler
darah/Produk produk darah terkait ii. Faktor pembekuan (cloting)
Darah iii. Albumin /plasma protein
iv. Imunoglobulin
b. Proses Transfusi i. Test pre transfuse
darah/Produk darah ii. Peresepan
terkait iii. Persiapan/Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii Presentasi/Pemaketan
ix. Suply/pesan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah Darah/Produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. salh jumlah
v. Salah label dispensing/Intruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii.obat atau dosis yang diabaikan
ix. Darah kadarluasa
x. Efek samping (Adverse effect)
7. Nutrisi a. Nutrisi yang terkait i. Diet Umm
ii. Diet khusus
b. Proses nutrisi i. Peresepan
ii. Persiapan/manufactur/proses memasak
iii. Suply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii.Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah Jumlah

27
 iv. Salah Frekuensi
v. salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8. Oksigen/gas a. Oksigen/gas terkait i. Daftar oksigen / gas terkait
Proses penggunan i. Label cylinder/warna kode/index pin
oksigen/gas ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply/order
vi. Penyimpanan
b. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsetrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii.Gagal pemberian
viii.Kontraminasi
9. Alat medis/ alat a. Tipe alat medis/alat Daftar alat medis/alat kesehatan/equitment property
kesehatan/equitmen kesehatan/equitment
t property property
b. Masalah i. Presentation/pemaketan tidak baik
ii. Ketidaktersedian
iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Disdgement/miskoneksi/removal
vii. User error

10. a. Perilaku pasien i. tidak kooperatif

ii. Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar
iii. Berisiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan substansi/
abuse
v. Menggangu (Harrassement)
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran,melarikan diri
viii.Sengaja mencederai diri,Bunuh diri
b. Aggression i. Agresi Verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
11. Jatuh a. Tipe Jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. kolaps
vi. hilang keseimbangan
b. Keterlibatan saat jatuh i. Velbed
ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatanterapi
vii Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12. Kecalakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur,remuk
iv. Gesekan kasar
b. Serangan tajam/ i. Cakaran,Sayatan
tusukan ii. Tusukan
iii. Gigitan,sengatan
28
 iv. Serangan tajam lainnya.
c. Kejadian mekanik lain i. Benturan akibat ledakan bom
ii. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa mekanik lain
e. Mekanisme Panas i. Panas yang berlebihan
ii. Dingin yang berlebihan
f. Ancaman pada i. Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan ii. Tenggelam atau hamper tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficent Place
g. Paparan bahan kimia i. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
atau substansi lainnya ii. Bahan kimia korosif
h. Mekanisme spesifik i. Paparan listrik/radiasi
yang lain ii. Paparan suara/getaran
menyebabkan cedera iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13 Intrastruktur/ a. Ketertiban i. Daftar struktur
Bangunan/benda Struktur/bangunan ii. Daftar Bangunan
lain yang terpasang b. Masalah iii. Daftar Furtiture
tetap i. Inadekuat
ii. Damaged/Faulty/Worn
14. Resource/ a. Beban kerja
Manajemen manajemen yang
organisasi berlebihan
b. Ketersedian/
keadekuatan tempat
tidur/ pelayanan
c. Sumber Daya Manusia
d. Ketersedian/ kedekatan
staf
e. Organisasi/Tim
f. Protocols/Kebijakan/
SOP Guideline
g. Ketersedian/Adequacy
15. Laboratorium/ a. Pengambilan/Pick up
Patologi b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Vertifikasi/Validasi
g. Hasil

Contoh :
 Insiden : Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe : Medikasi
Subtipe : Proses pemberian medikasi : salah pemberian
Masalah : salah rute pemberian
 Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe : Tipe jatuh : slip/terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : Toilet
29
  Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe : Hasil

H. ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitanya.
Tdk
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Beberapa x /thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-2 tahun/x) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(2-5 tahun/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

I. DPJP & SOP

1. Pengertian
DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien.
2. Tugas:
a. DPJP bertugas mengelola rangkaian asuhan medis (“paket”) seorang pasien sesuai
standar pelayanan medis/profesi antara lain: anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang medis/pemeriksaan lain, untuk penegakan diangnosis,
selanjutnya perencanaan & pemberian terapi, pelaksanaan tindak lanjut/followup/
evaluasi asuhan medis sampai dengan rehabilitasi, selain itu melakukan konsultasi
sesuai kebutuhan/indikasi, baik untuk pendapatan atau rawat bersama.
b. DPJP harus membuat rencana pelayanan, dimuat dalam berkas rekam medis.
Rencana pelayanan lengkap adalah memuat segala aspek asuhan medis yang akan
diberikan, termasuk pemeriksaan, konsultasi, rehabilitasi pasien dan sebagainya.
c. DPJP wajib memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajiban
terhadap rumah sakit dan bila diperlukan dibantu oleh staff dokter/perawat/staf
30
 administrasi. Perihal bantuan ini harus diatur dalam pola operasional DPJP oleh
Komite Medis. Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
1. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap mengormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
Pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara
lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa DPJP
sudah memberikan penjelasan.
3. Pengaturan
a. Kebijakan DPJP ditetapkan dengan SK Direktur: tentang DPJP, tentang
wewenang Komite Medis dalam pengaturan DPJP dan sebagainya
b. Pola operasional DPJP ditetapkan oleh Komite Medis: tentang pengaturan DPJP
internal dalam K.SMF, pengaturan DPJP Utama, tentang ruang lingkup DPJP,
tentang kepada siapa DPJP bertanggungjawab dan pengaturan lain yang
diperlukan.
4. Operasional
a. Dalam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang DPJP adalah sesuai dengan
bidang/keahlian/kompetensinya, misalnya seorang DPJP mengelola seorang
pasien penyakit dalam, bila pasien tersebut dikonsulkan untuk masalah penyakit
di bidang bedah maka seorang DPJP lain yang akan mengelola asuhan bedah bagi
pasien tersebut.
b. Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka ditentukan DPJP Utama
sebagai Koordinator.

V. Monitoring Dan Evaluasi

A. Rumah Sakit
1. Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi
Program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien
rumah Sakit
2. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Secara berkala (paling lama 2 thn)

31
 3. Melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien
yang dipergunakan di rumah sakit
4. Tim keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi kegiatan setiap
Triwulan dan membuat tindak lanjutnya.
B. Tugas Manager
Pimpinan rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim Keselamatan pasie Rumah Sakit.

1. Analisa Penyebab dan Rekomendasi

 Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan
analisa baik investigasi sederhana (simple investigasi) maupun investigasi
komprehensiv (root cause analyisis)
 Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1) Penyebab langsung (immediate/direct cause) Penyebab yang langsung
berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien
2) Akar masalah (root cause) Penyebab yang melatarbelakangi penyebab
langsung (underlying cause)
 Faktor kontributor adalah factor yang melatarbelakangi terjadinya insiden
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor
Kontributor, Faktor Kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

VI. PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di rumah
sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting.
Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat
lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.
Program Keselamatan Pasien merupakan never ending proces, karena itu diperlukan
budaya termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedianya melaksanakan program
keselamatan pasien secara berkesinambungan dan kelanjutan.

32