KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA KABUPATEN DOMPU

NOMOR : 800/ 019 /PKM.KOTA/ I /2022

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR DAN PELAKSANAN
PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya visi dan Misi Puskesmas

dan dalam rangka menghadapi tuntutan akan pelayanan
Kesehatan yang berkualitas serta mengutamakan keselamatan
pasien, staf serta pengunjung antisipasi situasi kondisi yang
sangat dinamis baik internal maupun eksternal maka perlu
adanya kebijakan manajemen fasilitas dan keselamatan sebagai
pedoman dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
tentang Penetapan Penanggungjawab/koordinator, dan
pelaksana Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan di
UPTD Puskesmas Dompu Kota;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 1 tahun 1970

tentang keselamatan kerja;

3. Undang-undang Republik Indonesia nomor 24 tahun 2007

tentang penanggulangan bencana;

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 17

 Tahun 2018 tentang penyelenggaraan
Penanggulangan Bencana Dalam Keadaan tertentu

5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik

Indonesia nomor P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

keselamatan Pasien;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2018 tentang

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2018 tentang

aplikasi sarana, prasarana, dan alat Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2019 tentang Puskesmas;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34

Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

13.
HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Penanggungjawab/koordinator dan pelaksana program

manajemen fasilitas dan keselamatan UPTD Puskesmas Dompu
Kota.

KEDUA : Penanggungjawab/Koordinator dan pelaksana sesuai dengan

struktur organisasi UPTD Puskesmas sebagaimana tercantum pada
lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota.

KETIGA : Penanggung jawab/koordinator dan pelaksana program

manajemen fasilitas dan keselamatan berkewajiban untuk
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai dengan uraian
tugas, wewenang dan tanggung jawab yang ditetapkan
sebagaimana tercantum pada lampiran II dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Dompu Kota.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

KEEMPAT :
bila ada kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan Di Dompu
Pada Tanggal 2 Januari 2022
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

Ns. H. Syarif Efendi, S.Kep, M.MKes

Pembina Tk. I/ IV b
NIP. 19681231 198903 1 095
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS DOMPU
KOTA KABUPATEN DOMPU
TENTANG PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN DI UPTD
PUSKESMAS DOMPU KOTA
NOMOR : 800/019/PKM.KOTA/I/2022
TANGGAL : 02 JANUARI 2022

PENANGGUNG
JAWAB ADMEN
MULYADIN, S.KEP

PENANNGUNG
JWB MFK & K3
TOLHAN, ST

KEAMANAN &
PEMELIHARAAN
KESELAMATAN PENANGGULAN PENGELOLAAN PEMELIHARAA
PENANGANA PERALATAN
KERJA GAN B3 & LIMBAH N UTILITAS
NI KOMANG N BENCANA KEBAKARAN B3
EKA
ALIT WIRATNI, M.TAQWIM, NURWAHIDAH, EKA FITRILYANI,
S.Kep,Ns SKM S.Kep TOLHAN,ST FITRILYANI, S.Kep
S.Kep

ANGGOTA
ANGGOTA
1. Dr. Irianti ANGGOTA 1. HAIRUNISA,S
ANGGOTA
2. Dr. Ainun 1. SAHLAN KM ANGGOTA ANGGOTA
1. . Erdiansyah, 2. RUBYATI, HIKMAWATI,S. FITRIANINGSIH,
2. ANDRI
FISKANTORO, SKM AMKL Kep,Ns Amd.Kep
S.Kep 2. DARMAWANS 3. DARMAWAN
YAH,SKM SYAH,SKM

PEMBERIAN PENERAPAN PMERIKSAAN PEMBUDAYAA

DIKLAT MFK & IMUNISASI PRINSIP KESEHATAN N PHBS
K3 BAGI SDM DI ERGONOMI BERKALA
FASYANKES HERI
NI KOMANG BERESIKO SUCI NI KOMANG GUNAWAN,
ALIT WIRATNI, Ns.MIRAWAN NURMALA, ALIT WIRATNI,
S.Kep,Ns
SKM
Adi S, S.Kep Amd.Kep S.Kep,Ns

ANGGOTA
ANGGOTA
1. Wahyudin, 1. Nurfitratunisa,S
ANGGOTA ANGGOTA
S.Kep, Ns ANGGOTA KM
DEWI FITRIANI, 2. Ita
KHAIRUNNIZZA 2. Nety
ANGGRIANI, Amd.Kep panjaitan,SKM
, SKM Herawati,
Amd.Keb 3. Khairunnizza,
Amd.Kep
SKM
3. Nurul
jaheartun
4. Erni Rosita
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS DOMPU KOTA
KABUPATEN DOMPU TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN DI UPTD
PUSKESMAS DOMPU KOTA
NOMOR :800/019/PKM.KOTA/I/2022
TANGGAL : 02 JANUARI 2022

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG

JAWAB PENANGGUNGJAWAB/KOORDINATOR DAN
PELAKSANA PROGRAM MFK UPTD PUSKESMAS
DOMPU KOTA

TANGGUNG
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS WEWENANG
JAWAB
I Tolhan, ST Penanggung Memimpin rapat Bertanggung Memiliki
Jawab jawab terhadap wewenang
MFK pelaksanaan dalam
tugas menyusun dan
Manajemen menjalankan
Fasilitas dan program
Keselamatan Manajemen
Membuat program Bertanggung Fasilitas dan
Manajemen jawab terhadap Keselamatan
Fasilitas dan pelaksanaan bersama-sama
Keselamatan program dan penanggung
bersama dengan evaluasi jawab masing-
penanggung jawab masing
masing-masing program
program
Memantau Bertanggung
pelaksanaan jawab kepada
program Direktur
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
Membuat Standar
Prosedur
Operasional
(SPO)
Memberikan
usulan-usulan
yang berhubungan
dengan
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
kepada Direktur
Melakukan
evaluasi program
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
Melakukan tugas
lain yang diberikan
oleh Direktur yang
berkaitan dengan
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
2 Ns, Ni Koordinator Membuat rencana Bertanggung Memiliki
Komang Unit program jawab wewenang
Alit Keselamatan Keselamatan dan terhadap membuat,
Wiratni, Dan Keamanan Keamanan pelaksanaan menjalankan
S.Kep program dan
Keselamatan mengevaluasi
dan program
Keamanan keselamatan
dan keamanan
di Puskesmas
Memberikan Bertanggung Memiliki
usulan terhadap jawab kepada wewenang
fasilitas dan ketua Tim melakukan
peralatan yang Manajemen identifikasi
berhubungan Fasilitas dan resiko potensi
dengan Keselamatan bahaya yang
Keselamatan dan dpat terjadi di
Keamanan Puskesmas
Memberikan
usulan revisi
terhadap prosedur
berdasarkan
evaluasi
pelaksanaan
Memberikan
masukan terhadap
permasalahan yang
berhubungan
dengan
Keselamatan dan
Keamanan
Melakukan
koordinasi
terhadap unit-unit
kerja lain
Membuat laporan
terhadap
pelaksanaan
program
Keselamatan dan
Keamanan

3 Tolhan, ST Koordinator Membuat rencana Bertanggung Memiliki

Unit program jawab wewenang
Pengelolaan B3 terhadap menyusun dan
Pengelolaan B3 Pelaksanaan Melaksanakan
program program
Pengelolaan pengelolaan B3
B3 dan Limbah B3
Memberikan Bertanggung
usulan terhadap jawab
fasilitas dan kepada ketua
peralatan yang Tim
berhubungan Manajemen
dengan Fasilitas dan
Pengelolaan B3 Keselamatan
Memberikan
usulan revisi
terhadap prosedur
berdasarkan
evaluasi
pelaksanaan
Memberikan
masukan terhadap
permasalahan yang
berhubungan
dengan
Pengelolaan B3
Melakukan
koordinasi
terhadap unit-unit
kerja lain
Membuat laporan
terhadap
pelaksanaan
program
Pengelolaan B3
3 M. Takwim Koordinator Membuat rencana Bertanggung Memiliki
Wahid, Unit Kesiapan program Kesiapan jawab wewenang
SKM Menghadapi Menghadapi terhadap menyusun dan
Bencana Bencana pelaksanaan menjalankan
program program
Kesiapan kesiapan
Menghadapi menghadapi
Bencana bencana
Memberikan Bertanggung
usulan terhadap jawab kepada
fasilitas dan ketua Tim
peralatan yang Manajemen
berhubungan Fasilitas dan
dengan Kesiapan Keselamatan
Menghadapi
Bencana
Memberikan
usulan revisi
terhadap prosedur
berdasarkan
evaluasi
pelaksanaan
Memberikan
masukan terhadap
permasalahan yang
berhubungan
dengan Kesiapan
Menghadapi
Bencana
Melakukan
koordinasi
terhadap unit-unit
kerja lain

Membuat laporan
terhadap
pelaksanaan
program Kesiapan
Menghadapi
Bencana
4 Nurwahidah Koordinator Membuat rencana Bertanggung Memiliki
, S.Kep Unit program jawab wewenang
Penanganan Penanganan terhadap menyusun dan
Kebakaran Kebakaran pelaksanaan menjalankan
program program
Penanganan pencegahan
Kebakaran dan
Memberikan Bertanggung penanggulanga
usulan terhadap jawab kepada n kebakaran
fasilitas dan ketua Tim
peralatan yang Manajemen
berhubungan Fasilitas dan
dengan Keselamatan
Penanganan
Kebakaran
Memberikan
usulan revisi
terhadap prosedur
berdasarkan
evaluasi
pelaksanaan
Memberikan
masukan terhadap
permasalahan yang
berhubungan
dengan
Penanganan
Kebakaran
Melakukan
koordinasi
terhadap unit-unit
kerja lain
Membuat laporan
terhadap
pelaksanaan
program
Penanganan
Kebakaran
5 Eka Koordinator Membuat rencana Bertanggung Memiliki
Fitrilayni, Unit Peralatan program Peralatan jawab wewenang
S.Kep Medis Medis terhadap menyusun dan
pelaksanaan menjalankan
program program
Peralatan pengelolaan
Medis peralatan
Memberikan Bertanggung kesehatan
usulan terhadap jawab kepada
fasilitas dan ketua Tim
peralatan yang Manajemen
berhubungan Fasilitas dan
dengan Peralatan Keselamatan
Medis
Memberikan
usulan revisi
terhadap prosedur
berdasarkan
evaluasi
pelaksanaan
Memberikan
masukan terhadap
permasalahan yang
berhubungan
dengan Peralatan
Medis
Melakukan
koordinasi
terhadap unit-unit
kerja lain
Membuat laporan
terhadap
pelaksanaan
program Peralatan
Medis
6 Eka Koordinator Membuat rencana Bertanggung Memiliki
Fitrilayni, Unit Sistem program Sistem jawab wewenang
S.Kep Utility Utility terhadap menyusun dan
pelaksanaan menjalankan
program program
Sistem pengelolaan
Utility sarana dan
prasarana di
puskesmas

Memberikan Bertanggung
usulan terhadap jawab kepada
fasilitas dan ketua Tim
peralatan yang Manajemen
berhubungan Fasilitas dan
dengan Sistem Keselamatan
Utility
Memberikan
usulan revisi
terhadap prosedur
berdasarkan
evaluasi
pelaksanaan
Memberikan
masukan terhadap
permasalahan yang
berhubungan
dengan Sistem
Utility
Melakukan
koordinasi
terhadap unit-unit
kerja lain

Membuat laporan
terhadap
pelaksanaan
program Sistem
Utility
7 Ns, Ni Koordinator Membuat rencana Bertanggung Memiliki
Komang Unit Diklat program Diklat jawab wewenang
Alit Mfk MFK terhadap dalam
Wiratni, pelaksanaan menyusun dan
S.Kep program menjalankan
Diklat MFK program Diklat
Utility MFK
Memberikan Bertanggung
usulan terhadap jawab kepada
fasilitas dan ketua Tim
peralatan yang Manajemen
berhubungan Fasilitas dan
dengan Diklat Keselamatan
MFK
Memberikan
usulan revisi
terhadap prosedur
berdasarkan
evaluasi
pelaksanaan

Memberikan
masukan terhadap
permasalahan yang
berhubungan
dengan Diklat
MFK
Melakukan
koordinasi
terhadap unit-unit
kerja lain
Membuat laporan
terhadap
pelaksanaan
program Diklat
MFK

Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

Ns. H. Syarif Efendi, S.Kep, M.MKes

Pembina Tk. I/ IV b
NIP. 19681231 198903 1 095