KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS

NOMOR /KPTS/I/2017

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK, PEDOMAN

KOMITE MEDIK DAN PROGRAM KERJA KOMITE MEDIK
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di Rumah

Sakit Umum Daerah Bengkalis diperlukan penyelenggaran
Komite Medik yang terorganisasi dengan baik sesuai standar
Komite Medik rumah sakit;

b. bahwa agar ;

c. bahwa berdasarkan kondisi kepegawaian dan pembagian tugas

yang dilakukan, struktur organisasi Komite PMKP berdasarkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis
Nomor 796/KPTS/IX/2016 tentang Pembentukan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Bengkalis perlu diubah;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang

Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002

tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Laws);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005

tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di Rumah Sakit;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/Menkes/Per/III/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
 Rumah Sakit;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 02 Tahun 2012

tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Bengkalis;

10. Peraturan Bupati Bengkalis Nomor 25 Tahun 2014 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Bengkalis.

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

n BENGKALIS TENTANG KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKALIS.

KESATU : Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis dengan susunan
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA : Tugas, wewenang dan tanggung jawab Komite Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis
diuraikan dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Pada saat berlakunya keputusan ini, maka Keputusan Direktur

RSUD Bengkalis Nomor 796/KPTS/IX/2016 tentang Pembentukan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul untuk pelaksanaan yang dimaksud dalam
Diktum kesatu dan kedua keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Bengkalis serta sumber pembiayaan Rumah Sakit lainnya
sesuai ketentuan.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bengkalis
pada tanggal Oktober 2016

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BENGKALIS

H. SUHEIRY ZEIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19640104 199201 1 001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD BENGKALIS
NOMOR : / KPTS /X/2016
TANGGAL : Oktober 2016

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS

DIREKTUR

Ketua Komite PMKP

Wakil Ketua

Sekretaris

Ketua Subkomite Peningkatan

Ketua
Mutu
Subkomite Manajemen Risiko dan Keselamatan P

Koordinator Mutu Manajemen Koordinator Manajemen Risiko

Koordinator Mutu Klinik Koordinator Keselamatan Pasien

Koordinator Mutu Unit Kerja Koordinator Pendidikan dan Pelatihan

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BENGKALIS

H. SUHEIRY ZEIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19640104 199201 1 001
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD BENGKALIS
NOMOR : / KPTS /X/2016
TANGGAL : Oktober 2016

SUSUNAN ANGGOTA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS

Ketua : dr. Rita Astriani Noviati, M.KM, MH.Kes

Wakil Ketua : dr. Hj. Rima Budiarti
Sekretaris : Sri Wahyuni, AMK

Ketua Subkomite Peningkatan Mutu : dr. Fernando, Sp.A, MPH, M.Kes

1. Koordinator Mutu Manajemen : Inda Suarsi, SKM

Anggota : Duma Sari Lubis, M.Keb.
: Desi Mismaleni, SKM

2. Koordinator Mutu Klinik : dr. Andari Mayasari

Anggota : drg. Femmyputri Ademukhlis
: Nurzana, AMK
: Silvia Anggraini, AMKG

3. Koordinator Mutu Unit Kerja : Ns. Mairina AS, S.Kep

Anggota : Lise Widya, AMK
: Dewi Apnimalia, AMK

Ketua Subkomite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien: dr. Neni Hartati,
SpOG

1. Koordinator Manajemen Risiko : dr. Radhitya Dewiriastuti, SpPD

Anggota : dr. Sri Anggraini
: Ns. Nurhidayati, S.Kep

2. Koordinator Keselamatan Pasien : Ns. Sunariah, S.Kep

Anggota : Ns. Dismawati, S.Kep
: Hadi Suryono, SKM

3. Koordinator Pendidikan dan Pelatihan : Ns. Mely Afriza, S.Kep

Anggota : Lia Anggina, Amd.Keb

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BENGKALIS

H. SUHEIRY ZEIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19640104 199201 1 001
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD BENGKALIS
NOMOR : / KPTS /X/2016
TANGGAL : Oktober 2016

URAIAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS

I.KETUA KOMITE PMKP

Uraian Tugas
1. Memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
2. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
3. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Menyusun program manajemen risiko.
6. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan standar
prosedur operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang dilaksanakan oleh
Direktur.
8. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK dan clinical
pathway.
9. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran indikator mutu di
seluruh rumah sakit.
10. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian keselamatan
pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien untuk memfasilitasi
solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
11. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-unit kerja
dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
12. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
13. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan keselamatan
pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.
14. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
15. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
16. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

II. WAKIL KETUA KOMITE PMKP

Uraian Tugas
Membantu Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam:
 1. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Menyusun program manajemen risiko.
5. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan standar
prosedur operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang dilaksanakan oleh
pimpinan rumah sakit.
7. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran indikator mutu di
seluruh rumah sakit.
8. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian keselamatan
pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien untuk memfasilitasi
solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
9. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-unit kerja
dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
11. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan keselamatan
pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.
12. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
13. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
14. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

III. SEKRETARIS KOMITE PMKP

Uraian Tugas
1. Merekapitulasi seluruh Kegiatan Komite PMKP
2. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite PMKP
3. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
4. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
5. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
6. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
7. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
8. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
9. Membuat perencanaan anggaran kegiatan
10. Merekapitulasi Laporan Tahunan
11. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
12. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib dan teratur.
 13. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
14. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun.
15. Membuat daftar inventaris barang.

IV. KETUA SUBKOMITE PENINGKATAN MUTU

Uraian Tugas
1. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSUD Bengkalis (tingkat
rumah sakit/corporate).
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program peningkatan mutu di
unit kerjanya masing-masing.
4. Membuat metode pemantauan indikator mutu
5. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu.
6. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator
mutu
7. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam
pengumpulan dan validasi data mutu.
8. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
9. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
10. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
11. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
12. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA.
13. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program peningkatan
mutu.
14. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
15. Menyusun laporan tahunan/laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu.
16. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu
17. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mempublikasikan hasil pencapaian
indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
18. Melakukan benchmarking dengan menggunakan hasil pencapaian indikator
mutu yang telah divalidasi dan direkomendasi oleh Direktur

V. KETUA SUBKOMITE MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas
1. Menyusun rancangan program manajemen risiko dan keselamatan pasien
RSUD Bengkalis (tingkat rumah sakit/corporate)
2. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
3. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
 4. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program manajemen risiko dan
keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing
5. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko melalui
langkah-langkah:
1) identifikasi risiko;
2) menetapkan prioritas risiko;
3) pelaporan tentang risiko;
4) pengelolaan risiko;
5) investigasi KTD; dan
6) manajemen klaim-klaim yang terkait
6. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya
keselamatan (safety culture measures) dan lainnya untuk memudahkan
solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
7. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
8. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut
atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
9. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
10. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
11. Menyusun laporan tahunan/laporan pelaksanaan program manajemen
risiko dan keselamatan pasien.
12. Ikut serta melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kejadian yang terkait
dengan keselamatan pasien.
13. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen risiko dan
keselamatan pasien.

VI. KOORDINATOR
Uraian Tugas
Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan tugasnya.

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BENGKALIS

H. SUHEIRY ZEIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19640104 199201 1 001