SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU

NOMOR : /SK/RSAM/III/2023
Tentang

STRUKTUR KOMITE MUTU

RSU ALMANSYUR MEDIKA

Direktur RSU Almansyur Medika Banjarbaru

Menimbang : a.
Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
merupakan instrument penting dalam menjalankan
roda organisasi rumah sakit untuk mencapai tujuan

b. yang telah ditetapkan;

Bahwa agar penyelenggaraan Komite Mutu di RSU
Almansyur Medika Banjarbaru dapat berjalan secara

c. berkesinambungan dengan baik dan teratur;

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Struktur Komite Mutu RSU Almansyur Medika dalam
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
3. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS,
Depkes 1994.
5. Permenkes No.80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
RS;
6. Hospital Bylaw RSU Almansyur Medika Banjarbaru;
7. SK Pengangkatan Direktur RSU Almansyur Medika
 Banjarbaru, Nomor : /SK/RSAM/III/2023.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU
ALMANSYUR MEDIKA TENTANG STRUKTUR
KOMITE MUTU RSU ALMANSYUR MEDIKA
BANJARBARU
KEDUA : Menetapkan Struktur Komite Mutu RSU Almansyur
Medika Banjarbaru sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak keputusan ini
ditetapkan.
KEEMPAT : Demikianlah Surat Keputusan ini ditetapkan apabila
ada kekeliruan dalam penetapannya akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarbaru
Pada Tanggal : 02 Maret 2023

Direktur RSU Almansyur Medika

dr. Ardi Eko Masanto, Sp. OG,M.Ked. Klin.

NIK. 042022-2-077
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : /SK/RSAM/III/2023
TENTANG STRUKTUR KOMITE MUTU RSU ALMANSYUR MEDIKA

STRUKTUR KOMITE MUTU

RSU ALMANSYUR MEDIKA

Ditetapkan di : Banjarbaru
Pada Tanggal : 02 Maret 2023
Direktur RSU Almansyur Medika

dr. Ardi Eko Masanto, Sp. OG,M.Ked. Klin.

NIK. 042022-2-077
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : /SK/RSAM/III/2023
TENTANG STRUKTUR KOMITE MUTU RSU ALMANSYUR MEDIKA

URAIAN TUGAS

A. Ketua Komite Mutu Rumah Sakit

1. Menyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan

dan penerapan program mutu pelayanan rumah sakit.

2. Menvusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Almansyur Medika
Banjarbaru.

3. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan

operasional peningkatan mutu dan keselmatan pasien di RSU
Almansyur Medika Banjarbaru.secara efektuf, efisien dan bermutu.

4. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah

Sakit terkait perbaikan mutu tingkat rumah sakit.

5. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit dan pengukuran

indikator tingkat rumah sakitserta menindaklaniti hasil capaian
indikator tersebut.

6. Koordinasi dan komunikasi dengan komite media dan komite lainnya,

satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait serta
staf.

7. Menyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait keselamatan

pasien rumah sakit.

8. Pelaporan inside secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang- undangan
9. Menyusun laporan pelaksanaan program Keselamatan pasien.

10. Menyusun kebiajkan, pedoman dan program kerja terkait manajemen

risiko pasien.

11. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur

rumah Sakit terkait maniemen risiko di Rumah Sakit.

12. Memberikan usulan atas profil risiko dan rencana penangannya.

13. Memberkan usulan rencana kontigensi apabila kondisi yang tidak

nomal teriadi.

14. Pelaksanaan pelatihan manjemen risiko

15. Penyusunan laporanp pelaksanaan program manajemen risiko.

16. Mengevaluasi pelaksanaan INM, IMP-RS, IMP-Unit yang sudah

ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan
clinical pathway.

17. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutudan keselamatan

pasien secara berkala.

18. Melakukan validaso data PMKP secara internal dan dilakukan secara
periodik

B. Sub Komite Keselamatan Pasien

1. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit

kerja

2. Memotivasi, edukasi, konsultas, pemantauan dan penilaian tentang

penerapan program keselamatan pasien

3. Pencatatan, analisis, dan pelaporan inside termasuk melakukan Root

Cause Analysis (RCA) dan pemberian solusi intuk meningkatkan
keselamatan pasien
 4. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien

5. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan

berkala

6. Menyusun, menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan

pasien

7. Membuat laporan periodic hail pemantauan indikator keselamatan

pasien

8. Melaksanakan koordinasi antar unit bila teriadi KTD dan KNC

C. Sub Komite Manajemen Risiko

1. Pemantauan dan memandu penerapan namajemen risiko di unit kerja

2. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai

lingkup tugasnya

3. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi

4. Pelaksanaan pelatihan manejemen risiko

5. Melakukan monitoring pelaksanaan program manajemen risiko

6. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manaejemen risiko

rumah sakit

7. Monitoring insiden / kecelakaan karena fasilitas

8. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala

D. Sub Komite Mutu

1. Melaksanakan kegiatan program penibgkatan mutu di rumah

sakit

2. Menyusun panduan indikator mutu

3. Membuat metode pemantauan indikator mutu

4. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway

5. Menganalisa hasil pencapaian indiator mutu

6. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara

periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis

7. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang

pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar

8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal

program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9. Menyusun panduan pelaksanaan validasi hasil pencapian indikator

mutu berkoordinasi dengan unit terkait

10. Menvelenggarakan kegiatan validasi hail pencapaian indikator mutu

berkoordinasi dengan unit terkait

11. Melaksanakan analisis komperatifhasil validasi internal dengan data

unit terkait

12. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.

Ditetapkan di : Banjarbaru
Pada Tanggal : 02 Maret 2023

Direktur RSU Almansyur Medika

dr. Ardi Eko Masanto, Sp. OG,M.Ked. Klin.
NIK. 042022-2-077