PENETAPAN TIM

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

JL. MANGGAR 134 TEGALSARI AMBULU JEMBER
 RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
Jalan Manggar 134 Tegalsari - Ambulu
Telp. (0336) 881186; 082302227892
Email: utama.husada1992@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
No : / UH / SK/ / 2023
Tentang
PENETAPAN TIM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Direktur Rumah Sakit Utama Husada,

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit selalu berupaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan harapan masyarakat
b. Bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS. Utama
Husada perlu dibentuk Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang didalamnya terdiri dari
penjamin mutu, keselamatan pasien dan manajemen
resiko
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan surat
keputusan direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 thaun 2009
tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia no. 44 tahun 2009
tentang Rumah sakit.
3. Keputusan Kenteri Kesehatan Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

2
 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;

5. Keputusan Bupati Jember Nomor

503/1.A/02.Pj/35.09.325/2019 tentang Izin Operasional
dan Klasifikasi Rumah Sakit Utama Husada Jember;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UTAMA HUSADA TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
KESATU : Struktur organisasi, susunan keanggotan dan uraian tugas
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Biaya operasional pelaksanaan kegiatan Tim PMKP
dibebankan pada anggaran rumah sakit.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 2023
DIREKTUR RS. UTAMA HUSADA

dr. STELLA STEPHANIE GUNAWAN PUTRI

3
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Utama Husada
Tanggal : 997 / UH /SK / I / 2023108
Tentang : Penetapan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DIREKTUR RS

KETUA TIM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT (PMKP)

SEKRETARIS

Bag.PENJAMIN MUTU Bag.KESELAMATAN Bag. MANAJEMEN

PASIEN RUMAH SAKIT RESIKO

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator

Mutu Mutu Klinik Investigasi Pelaporan Risiko Tiap
Manajemen unit

4
Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Utama Husada
Tanggal : 997 / UH /SK / I / 2023108
Tentang : Penetapan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KETUA : dr. Astu Anindya, Sp.PD

SEKRETARIS
BAGIAN PENJAMIN MUTU
1. Koordinator Mutu Manajemen
2. Koordinator Mutu Klinik
BAGIAN KPRS
1. Koordinator Investigasi
2. Koordinator Pelaporan
BAGIAN MANAJEMEN RESIKO :
1. Koordinator Resiko Tiap Unit
: Citra Aida S., S.Kep., Ners.
:
: Fanes
: dr. Dwianto Budi P.
:
: Ahmad Firman Ismail
: Dewi Wulandari
: Seluruh Kepala Ruangan RS

5
Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Utama Husada
Tanggal : …. / UH /SK / / 2023108
Tentang : Penetapan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

URAIAN TUGAS
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan KPRS :

a. Memastikan perencanaan dan pengendalian mutu serta keselamatan pasien
rumah sakit, teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut.
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi dan audit yang melibatkan
partisipasi berbagai pihak sesuai akuntabilitas masing-masing
c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen resiko khususnya
kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka
resiko dan berdampak pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan baik terkait dengan
akreditasi mutu dana keselamatan pasien
e. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi
pencapaian indicator mutu dan keselamatan pasien
f. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing
akreditasi dan pelaksana surveilan dalam mewujudkan pemenuhan standar
mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
g. Menyususn kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu
h. Menyusun indiaktor mutu dan keselamatan pasien
i. Menyusun program PMKP
j. Memantau dan mengevaluasi seluruh program PMKP
k. Mensosialisasikan hasil pencapaian program PMKP
l. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal
m. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait
dengan akreditasi mutu

6
 n. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan
pelaksanaan akreditasi mutu
o. Memfasilitasi kegiatan terkait dengan inovasi mutu baik dari internal
maupun eksternal
p. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian
indikator mutu dan keselamatan pasien
q. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait
dengan pelaksanaan PMKP
2. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan KPRS :
a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program PMKP
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laoran data indicator mutu
dan keselamatan pasien di seluruh unit
c. Membuat jadwal pertemuan/rapat, baik yang rutin maupun insidentil
d. Menyusun jadwal validasi data mutu klinik
e. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit
f. Menyususn laporan insiden internal dan eksternal serta laporan berkala
kegiatan Tim KPRS
g. Menyususn laporan triwulan dan tahunan sesuai program PMKP
h. Mewakili ketua bila berhalangan hadir
i. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien
dan unit penjamin mutu
j. Mengkoordinir kegiatan tim terkait program PMKP
k. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan program PMKP

BAGIAN PENJAMIN MUTU

1. Koordinator Mutu Pelayanan
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik
b. Menyusun panduan pemantauan indicator mutu klinik
c. Membuat matriks teknis dan metodelogi pemantauan indicator mutu klinik
d. Menyusun alat ukur pemantauan indicator mutu klinik

7
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indicator mutu klinik
f. Menganalisa hasil pencapaian indicator mutu klinik
g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indicator mutu klinik secara
periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
h. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator mutu klinik
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indicator mutu klinik
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap hasil pencapaian hasil pemantauan
indicator mutu klinik
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indicator mutu
klinik ke unit terkait
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal program unit
penjamin mutu
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit
penjamin mutu
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal
p. Menyusun panduan validasi data internal khusus indicator mutu klinik
q. Membuat alat ukur validasi khusus indicator mutu klinik
r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indicator mutu
klinik berkoordinasi dengan unit terkait
s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal data unit terkait
t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indicator mutu klinik
u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
v. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus
kendali mutu
w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali
mutu

8
 x. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu
y. Melakukan koordinasi kepada bagian/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
2. Koordinator Mutu Manajemen
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen
b. Menyusun panduan pemantauan indicator mutu manajemen
c. Membuat matriks teknis dan metodelogi pemantauan indicator mutu
manajemen
d. Menyusun alat ukur pemantauan indicator mutu manajemen
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indicator mutu manajemen
f. Menganalisa hasil pencapaian indicator mutu manajemen
g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indicator mutu manajemen secara
periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
h. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator mutu manajemen
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indicator mutu manajemen
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap hasil pencapaian hasil pemantauan
indicator mutu manajemen
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indicator mutu
manajemen ke unit terkait
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal program unit
penjamin mutu
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit
penjamin mutu
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop atau seminar terkait
pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal

9
BAGIAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Koordinator Investigasi
a. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang
dilaporkan
b. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua tim
KPRS
c. Melakukan monitoring dan evaluasi dan evaluasi ke unit lain terhadap
pelaksanaan program KPRS terkait dengan investigasi
d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi
2. Koordinator Pelaporan
a. Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/insiden yang dilaporkan
oleh unit
b. Mengelompokkan/mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima
c. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program KPRS
terkait dengan investigasi
d. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan

BAGIAN MANAJEMEN RESIKO

1. Koordinator Resiko
a. Melaksanakan proses identifikasi risiko dari masing-masing unit
b. Melaksanakan analisa sederhana terhadap resiko yang ada
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program resiko di unit/bagian yang
menjadi tanggung jawabnya
d. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen resiko.
e. Menyususn laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manaejmen
resiko termasuk laporan FMEA
f. Melaksanakan proses-proses identifikasi resiko
g. Melaksanakan scoring dan menetapkan prioritas risiko di seluruh
unit/bagian
h. Melaksanakan koordinasi dengan unit KPRS dalam hal penyelidikan KTD

10