KEPUTUSAN DIREKTUR RS ANANDA PURWOKERTO

NOMOR : 023/SK/DIR/AND/I/2017
TENTANG
PERUBAHAN LAMPIRAN KEPUTUSAN NOMOR : 106/SK/DIR/AND/I/2017 TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ANANDA PURWOKERTO
DIREKTUR RS ANANDA PURWOKERTO
Menimbang : 1. Bahwa pada Lampiran Keputusan Nomor
106/SK/DIR/AND/I/2017 tentang Pembentukan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Ananda Purwokerto terdapat perubahan
susunan pengurus;
2. Bahwa dalam rangka tertib administrasi dan lancarnya pelaksanaan
program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, perlu diadakan
perubahan Keputusan Susunan Pengurus Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan hal tersebut pada poin (1) dan
(2) di atas, perlu diatur dengan Keputusan Direktur RS Ananda
Purwokerto tentang Perubahan Susuanan Pengurus Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien RS Ananda Purwokerto.

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes RI Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman
Pengorganisasian Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
4. Permenkes RI Nomor 129/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS ANANDA PURWOKERTO
TENTANG PERUBAHAN LAMPIRAN KEPUTUSAN NOMOR :
106/SK/DIR/AND/I/2017 TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ANANDA PURWOKERTO
Kesatu : Perubahan Susunan Pengurus Komite Mutu dan Keselamatan RS
Ananda Purwokerto sebagaimana terdapat dalam lampiran Surat
Keputusan ini yang merupakan satu kesatuan tak terpisahkan dengan
Keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan untuk
diketahui dan dilaksanakan yang sebaik baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab;
Ketiga : Keputusan ini akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.

i
 Ditetapkan : PurwokertoTanggal : 3
Januari 2017
Direktur RS Ananda Purwokerto

dr. Widayanto, M.Kes

NIPRS : 010114.1.001

ii
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RS ANANDA PURWOKERTO
NOMOR : 023/SK/DIR/AND/I/2017
TANGGAL : 3 Januari 2017
TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ANANDA PURWOKERTO

SUSUNAN PENGURUS KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT ANANDA PURWOKERTO
1. Ketua : dr. Dhian Shinto Hapsari
2. Sekretaris : Nur Kholida, Amd
3. Ketua Sub Komite KPRS : dr. Hengki S Permana Putra
4. Sekretaris Sub Komite KPRS : Yunari Widhiastuti, S.Kep.,Ns
5. Ketua Sub Komite Manajemen Resiko dan K3 : Waqiatur Rofiah Nurlaela
6. Sekretaris Sub Komite Manajemen Resiko dan K3 : Desy Puspitasari, S.I.Kom
7. Ketua Sub Komite PPI : dr. Linda Wijayanti,
M.Sc.,SpPK
8. Sektretaris Sub Komite PPI : Joni Ariyanto, S.Kep.,Ns
9. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit : Dito Kusumo Damar P,
S.Farm.,Apt
10. Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit : Palupi Tri Utami, S.Psi

Direktur RS Ananda Purwokerto

dr. Widayanto, M.Kes

NIPRS : 010114.1.001

iii
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR RS ANANDA PURWOKERTO
NOMOR : 023/SK/DIR/AND/I/2017
TANGGAL : 3 Januari 2017
TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS
ANANDA PURWOKERTO
1. Direktur RS Ananda Purwokerto bertanggung jawab memimpin jalannya keseluruhan
proses program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
2. Direktur bertanggung jawab atas keselamatan pasien RS Ananda Purwokerto;
3. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau
mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. Pelayanan di RS Ananda Purwokerto harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien;
5. Direktur membentuk dan menetapkan Komite Mutu dan Keselamtan Pasien RS Ananda
Purwokerto sebagai penggerak dalam hal mutu dan keselamatan pasien;
6. Direktur rumah sakit bersama dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit ( KMKPRS ) menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumahsakit;
7. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik;
8. Direktur menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan;
9. Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamtan pasien rumah sakit beserta proses evaluasinya;
10. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas;
11. Pelaporan Indikator Mutu dari masing - masing unit dilaporkan secara rutin setiap bulan
kepada Direktur melalui Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit;
12. Indikator mutu :
a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Setiap
petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
RS Ananda Purwokerto sehinggga dapat menerapkan langkah - 1angkah upaya
peningkatan mutu di masing - masing unit kerjanya;
b. RS Ananda Purwokerto mempunyai indikator yang terdiri dari :
1) Indikator Mutu Klinis
2) Indikator Mutu Manajemen
3) Indikator Sasaran keselamatan Pasien (Patient Safety Goals)
c. Pelaporan Indikator Mutu Utama yang terdiri dari Indikator Mutu Klinis, Indikator
Mutu Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dari masing- masing unit
dilaporkan secara rutin setiap bulan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KMKPRS);
d. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite Keselamatan
pasien Rumah sakit RS Ananda Purwokerto dalam waktu 2 x 24 jam menggunakan
form pelaporan insiden keselamatan pasien;
13. Direktur melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap tahun
kepada pemilik rumah sakit;

iv
14. Direktur memahami tehnologi dan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta proses
evaluasinya;
15. Direktur menginformasikan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
seluruh pegawai rumah sakit secara berkala melalui pertemuan rutin;
16. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien;
17. Direktur RS memberikan pelatihan kepada seluruh pegawai rumah sakit untuk ikut serta
dalam program PMKP disesuaikan dengan peranan mereka sebagai bagian dari pekerjaan
rutin dari pegawai tersebut;
18. Direktur menetapkan pedoman praktek klinis dan clinical pathway dalam memberikan
asuhan klinik disesuaikan dengan kebutuhan RS Ananda Purwokerto;
19. Setiap tahun Direktur menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis;
20. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan;
21. Audit medik dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk melihat kepatuhan dan
melakukan perbaikan;
22. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan
hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien;
23. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur,
proses dan hasil setiap upaya klinik , manajerial dan sasaran keselamatan pasien;
24. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran
keselamatan pasien internasional;
25. Direktur menetapkan 5 indikator kunci untuk setiap area klinis,area manajerial,dan area
keselamatan pasien RS dengan memperhatikan ilmu dan bukti umtuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.
26. Penilaian mencakup yang mencakup struktur, proses dan hasil dilakukan sebagai bagian
dari program PMKP;
27. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien;
28. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan;
29. KMKPRS mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik dan dirubah menjadi
sebuah informasi yang dapat digunakan sebagai bahan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan RS melalui metode statistik yang disesuaikan dengan ketentuan Rumah
sakit;
30. Rumah sakit melakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain yang setipe bila
dimungkinkan dalam melakukan analisa proses dan juga dilakukan perbandingan
diinternal rumah sakit dari waktu ke waktu sebagai validasi data;
31. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu
dan proses peningkatan;
32. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan
33. Data program upaya peningkayan mutu dan keselamatan pasien RS dipublikasikan
kepada pegawai melalui rapat bulanan pegawai RS dan harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya;

v
34. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel;
35. Direktur rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel dan melakukan identifikasi
dan pengelolaan kejadian sentinel;
36. Sub Komite KPRS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu 14 sampai dengan 45 hari;
37. Direktur rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA;
38. Sub Komite KPRS akan melakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan
kecenderungan dari KTD secara intensif;
39. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis.
40. Semua kesalahan obat :
a. Salah dalam memberikan obat
b. Salah dalam memberikan dosis
c. Salah orang
d. Salah jumlah obat
Harus dianalisis
41. Semua raksi obat tidak diharapkan yang serius, dianalisis;
42. Semua kesalahan medis (medical error) yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
permanen, perpanjangan hari rawat dan pasien meninggal dunia dianalisis;
43. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis;
44. Semua kejadian kesalahan pemberian obat dan efek samping obat yang tidak diharapkan
dianalisis;
45. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis;
46. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis;
47. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC;
48. KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commision) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission);
49. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC;
50. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC;
51. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC;
52. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan;
53. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
54. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan Direktur;
55. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya;
56. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan Direktur dan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan sumber daya
manusia dan sumber daya lainnya yang dibutuhkan;
57. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji;
58. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan;
59. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan;
60. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien
dan pegawai;
61. Direktur rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko;

vi
62. Direktur rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko
tinggi;
63. Direktur menetapkan bahwa proses asuhan klinis menggunakan standar berupa pedoman
praktek klinik dan clinical pathway.
64. Rumah sakit memfasilitasi ketersediaan pelatihan tentang mutu dan keselamatan pasien
bagi pimpinan / pengelola dan pegawai Rumah Sakit;
65. Rumah Sakit menetapkan monitoring indicator mutu dilakukan setiap tiga bulan sekali.

Direktur RS Ananda Purwokerto

dr. Widayanto, M.Kes

NIPRS : 010114.1.001

vii