MANDIRI HEALTH CARE

Jl.Tukad Badung XXI B NO 16, Renon, Denpasar-Bali

Telp. 081999861734 / 0817319794
Email : admin@mhc-club.com Website : www.mhc-club.com

PERJANJIAN KERJASAMA KESEHATAN

ANTARA
MANDIRI HEALTH CARE
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG

No : 679 / MHC / RSUDK / I / 2021

No : …………………………….

Pada hari ini Senin, tanggal 08 bulan Januari tahun 2021 yang bertanda tangan
dibawah ini masing masing :

1. Victor Erents W, S,.Si, Apt ( Director ),

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan atas nama MANDIRI
HEALTH CARE yang berkedudukan di Jalan Tukad Badung XXI B
No.16, Renon, Denpasar-Bali selanjutnya di sebut PIHAK
PERTAMA.

2. ……………………………… (Director)
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan atas nama RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG berkedudukan Jl.
Flamboyan No. 40, Klungkung, Bali Telp.0366 - 21172 selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. bahwa Mandiri Health Care adalah jasa pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan klien-klien dalam bidang pariwisata dan perusahaan,
b. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Klungkung adalah....................
c. bahwa perjanjian kerjasama yang dilakukan oleh PARA PIHAK dalam rangka
untuk menjadi provider dari Mandiri Health Care dalam hal pemeriksaan PCR

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :

1. Nota Kesepahaman ( MOU ) antara RSUD Klungkung dengan Mandiri Health
Care Nomor :.........................dan Nomor : MHC 677 / RSUDK /I/2021 tentang
jasa pelayanan kesehatan

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan kerjasama

dalam rangka pemeriksaan SWAB PCR.

1
 MANDIRI HEALTH CARE
Jl.Tukad Badung XXI B NO 16, Renon, Denpasar-Bali
Telp. 081999861734 / 0817319794
Email : admin@mhc-club.com Website : www.mhc-club.com

PASAL 1
DEFINISI

1. Pemeriksaan adalah pemeriksaan PCR Swab test yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA atas permintaan PIHAK PERTAMA.
2. Sampel pasien adalah bahan yang disiapkan oleh PIHAK PERTAMA untuk
mendapatkan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA
3. Surat pengantar adalah surat asli yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
yang diotorisasi oleh pejabat PIHAK PERTAMA yang sah dan berwenang dan
berstempel resmi PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan pemeriksaan atas biaya
PIHAK KEDUA
4. Surat jaminan pembayaran adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang dirujuk sebagai jaminan pembayaran
atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA
5. Surat Rujukan adalah surat yang dikeluarkan oleh dokter PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan perawatan medis lanjutan
6. Tarif adalah tarif pelayanan kesehatan dan administrasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di PARA PIHAK yang dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan
peraturan pemerintah yang berlaku

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi :

1. Pemeriksaan PCR swab test
2. Penyerahan hasil pemeriksaan
3. Tarif atau biaya pemeriksaan

PASAL 3
PELAKSANAAN
Bagian Pertama
Pemeriksaan PCR-Swab Test

1. Pihak Pertama mengirim pasien atau sampel swab kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA berdasarkan surat pengantar, menerima dan memeriksa pasien
atau sampel swab dari PIHAK PERTAMA
3. PARA PIHAK berhak untuk memeriksa kesesuaian identitas sampel pasien dengan
surat pengantar

2
 MANDIRI HEALTH CARE
Jl.Tukad Badung XXI B NO 16, Renon, Denpasar-Bali
Telp. 081999861734 / 0817319794
Email : admin@mhc-club.com Website : www.mhc-club.com

PASAL 4
Bagian Kedua
Hasil pemeriksaan

1. PIHAK KEDUA setelah melaksanakan pemeriksaan kemudian menyerahkan hasil

pemeriksaan kepada PIHAK PERTAMA melalui email
2. Dalam keadaan mendesak dan /atau atas permintaan PARA PIHAK dapat
mengeluarkan hasil pemeriksaan melalui website

PASAL 5
Bagian Ketiga
Tarif / Biaya Pemeriksaan PCR-Swab Test

1. PARA PIHAK telah sepakat bahwa untuk tarif / biaya pemeriksaan yaitu Rp
700,000,-
2. Apabila ada sesuatu dan lain hal PARA PIHAK menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka salah satu pihak akan membuat surat pemberitahuan dan
meminta persetujuan kepada pihak lainnya minimal satu bulan sebelum tarif
tersebut diberlakukan.
3. Apabila ada salah satu pihak tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti
yang diajukan oleh pihak lainnya dan antara kedua belah pihak tidak mencapai
kesepakatan, maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.
4. Bilamana telah terjadi kesepakatan berkaitan dengan perubahan harga maka PARA
PIHAK akan membuat suatu addendum yang ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 6
CARA DAN SISTEM PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan mengirimkan invoice asli atas sampel pasien yang diperiksa
dan dokumen pendukung lainnya kepada PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA akan mengirimkan invoice kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak satu kali dalam sebulan setiap tanggal 5 untuk jasa rujukan pasien bulan
sebelumnya. Pembayaran dilakukan dengan pemindahbukuan dana ke rekening
bank PIHAK KEDUA sebagai berikut :
Nama Rekening :...................
Bank :...................
No. Rekening :...................
3. Dalam hal PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran melalui pemindahbukuan
dana, maka harus memberikan fotocopy bukti transfer kepada PIHAK KEDUA
4. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA dalam waktu tiga puluh hari
kerja setelah invoice diterima secara lengkap dan benar sesuai dengan penilaian
masing-masing pihak

3
 MANDIRI HEALTH CARE
Jl.Tukad Badung XXI B NO 16, Renon, Denpasar-Bali
Telp. 081999861734 / 0817319794
Email : admin@mhc-club.com Website : www.mhc-club.com

PASAL 7
SANKSI DAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil pemeriksaan akan diterima oleh PIHAK PERTAMA paling lama ........ jam,
kecuali apabila ada kerusakan alat atau listrik mati dengan memberikan informasi
sebelumnya
2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK
PERTAMA berhak konfirmasi ke PIHAK KEDUA, dan bilamana kesalahan
disebabkan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
mengkoreksi hasil tadi dengan tanpa menambahkan beban biaya kepada PIHAK
PERTAMA
3. Apabila terjadi pelanggaran pada point 1-2 maka PIHAK KEDUA harus
membuatkan berita acara sesuai dengan jenis pelanggaran yang ditandatangani
bersama-sama oleh PARA PIHAK
4. Apabila terjadi kesalahpahaman dalam pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama dua belas (12) bulan terhitung sejak ditandatangani
perjanjian ini
2. Apabila salah satu pihak bermaksud untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian
ini maka salah satu pihak wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis paling lambat satu bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA

1. Keterlambatan atau kegagalan salah satu pihak dalam melaksanakan salah satu
kewajiban berdasarkan perjanjian ini bukan merupakan suatu pelanggaran terhadap
perjanjian ini apabila dan selama hal demikian disebabkan oleh keadaan memaksa.
Dalam hal demikian pihak yang mengalami keadaan memaksa harus
memberitahukan secara tertulis pihak lain dalam waktu selambatnya ……
2. Apabila keadaan memaksa berakhir atau telah teratasi, maka pihak yang mengalami
keadaan memaksa harus segera melaksanakan kewajibannya berdasarkan perjanjian
ini yang tertunda karena keadaan memaksa. Namun demikian, dalam keadaan
memaksa berlangsung selama lebih dari empat belas hari kalender, maka PARA
PIHAK berhak untuk mengakhiri perjanjian ini.
3. “Keadaan Memaksa” adalah kejadian atau peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan
PARA PIHAK termasuk tapi tidak terbatas pada pemogokan kerja, banjir, gempa
bumi, bencana alam, kegagalan system kerja salah satu pihak atau kebijakan

4
 MANDIRI HEALTH CARE
Jl.Tukad Badung XXI B NO 16, Renon, Denpasar-Bali
Telp. 081999861734 / 0817319794
Email : admin@mhc-club.com Website : www.mhc-club.com

pemerintah yang dapat mempengaruhi PARA PIHAK dalam hal melaksanakan

kewajiban-kewajiban mereka berdasarkan perjanjian ini.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berakhir pada saat jangka waktu berakhir, kecuali PARA PIHAK
bermaksud memperpanjang jangka waktu perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu berakhir
apabila pihak lainnya melanggar salah satu atau lebih dari perjanjian ini dan tidak
diperbaiki walaupun telah diberikan surat teguran sebanyak tiga kali masing-masing
berjangka lima hari kalender.
3. Pengakhiran sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini bergantung pada
pemberitahuan tertulis lebih dulu tiga puluh hari kalender
4. Pengakhiran perjanjian ini tidak akan menghapuskan kewajiban masing-masing
pihak yang belum terpenuhi sebelum berakhirnya perjanjian ini dan pemenuhan
kewajiban tersebut wajib dilakukan selambat-lambatnya empat belas hari kerja
sejak Perjanjian ini berakhir

PASAL 11
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini diatur oleh dan ditafsirkan menurut hukum Republik Indonesia

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dalam menyelenggarakan Perjanjian ini terdapat perbedaan penafsiran atas

isi dari perjanjian ini (selanjutnya disebut “Perselisihan”), maka PARA PIHAK
sepakat dan setuju untuk menyelesaikan Perselisihan secara mesyawarah untuk
mufakat dalam jangka waktu tiga puluh hari kalender sejak perselisihan timbul
(selanjutnya disebut “ Masa Musyawarah”)
2. Apabila Perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam Masa
Musyawarah, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan perselisihan melalui
Pengadilan Negeri Denpasar

5
 MANDIRI HEALTH CARE
Jl.Tukad Badung XXI B NO 16, Renon, Denpasar-Bali
Telp. 081999861734 / 0817319794
Email : admin@mhc-club.com Website : www.mhc-club.com

PASAL 13
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Segala biaya materai dan pajak-pajak lainnya yang timbul sejak ditandatangani
Perjanjian ini, ditanggung oleh PARA PIHAK, sesuai dengan kepentingan dan
kewajiban masing-masing,
2. Dalam hal diberlakukan suatu ketentuan, keputusan oleh badan peradilan, badan
pemerintah atau instansi berwenang lainnya yang menyatakan bahwa ketentuan
atau syarat dalam perjanjian ini tidak sah / tidak dapat dilaksanakan atau
bertentangan dengan undang-undang, atau bertentangan dengan kepentingan umum,
maka perjanjian ini tidak akan berkurang keabsahannya, kecuali pembatalan
terhadap ketentuan yang bertentangan tersebut. Namun demikian, PARA PIHAK
akan sesegera mungkin mengganti ketentuan tersebut dengan ketentuan baru yang
sedapat mungkin mempunyai penafsiran yang paling dekat dengannya
3. Ketentuan-ketentuan dalan perjanjian ini, apabila perlu, dapat dirubah dan akan
dituangkan oleh PARA PIHAK suatu perjanjian terpisah
4. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini, apabila perlu, dapat
ditambahkan dan akan dituangkan ke dalam perjanjian kemudian oleh PARA
PIHAK dalam suatu perjanjian terpisah
5. Lampiran-lampiran (jika ada) yang dilekatkan pada dan perubahan-perubahan dari
perjanjian ini merupakan bagian-bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian
ini
6. Masing-masing pihak tidak boleh mengalihkan sebagian atau seluruh hak dan
kewajibannya berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga siapapun tanpa
persetujuan tertulis terlebih dulu pihak lain.
7. Perjanjian ini mencakup seluruh syarat dan ketentuan yang disepakati oleh PARA
PIHAK dan menggantikan atau membatalkan semua komitmen atau janji
sebelumnya (apabila ada) baik lisan atau tertulis diantara PARA PIHAK dalam
kaitan dengan semua syarat dan ketentuan yang dinyatakan di dalam perjanjian ini

PASAL 14
PENUTUP

Perjanjian kerja sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerja Sama ini, dalam rangkap dua asli,
masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
di tanda tangan PARA PIHAK

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dengan kerja sama yang baik, untuk
dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK

6
 MANDIRI HEALTH CARE
Jl.Tukad Badung XXI B NO 16, Renon, Denpasar-Bali
Telp. 081999861734 / 0817319794
Email : admin@mhc-club.com Website : www.mhc-club.com

Klungkung, 8 Januari 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mandiri Health Care RS Umum Daerah Klungkung

Victor Erenst W, S.Si, Apt ………………………………..

Director Director