PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RS. BHAYANGKARA TK. IV POLDA KEP. BANGKA BELITUNG
DENGAN
RSUD DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG
TENTANG PELAYANAN CSSD
MOU/ / I / DOKKES / 2024
/ / RSUDDH/ I / 2024

Pada hari ini, Selasa tanggal 02 Januari 2024 di Pangkalpinang, para pihak yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : AKP drg. Nesha Amalia
Jabatan : Plh. Karumkit Bhayangkara TK. IV Polda Kep. Bangka Belitung
Alamat : Jl, Telaga Biru No. 1, Kelurahan Padang Baru, Kecamatan Pangkalan Baru,
Kabupaten Bangka Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS. Bhayangkara TK. IV Polda Kep. Bangka
Belitung, selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : dr. Della Rianadita

Jabatan : Direktur RSUD Depati Hamzah
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Bukit Besar, Kec. Girimaya, Pangkalpinang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Depati Hamzah, selanjutnya disebut
Pihak Kedua

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

• Bahwa Pihak Kedua adalah tempat untuk melakukan kegiatan dalam bidang jasa
pelayanan CSSD yang dilakukan oleh Pihak Kedua.
• Bahwa Pihak Pertama adalah RS Bhayangkara TK. IV Polda Kep. Bangka Belitung.
• Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelayanan
CSSD.
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PARAF
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Pasal 1
Definisi
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini perlu dibuat beberapa definsi:
1. Central Sterile Supply Department (CSSD) adalah fasilitas untuk mendesifeksi,
membersihkan, mengemas, mensterilkan alat-alat (baik yang dapat dipakai berulang
kali dan alat sekali pakai ataupun baju operasi), sesuai dengan prosedur.
2. Tarif adalah tarif atas jasa pensterilan alat-alat berdasarkan besar dan jumlah
pensterilan akan ditetapkan oleh Pihak Kedua.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan
1. Pihak Pertama akan mengirimkan alat-alat untuk disterilkan kepada Pihak Kedua.
2. Alat-alat yang dikirimkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus diberi label
dan data lengkap.
3. Alat-alat yang akan disterilkan oleh Pihak Kedua dipastikan sebagai alat yang layak
untuk dilakukan pensterilan.
4. Apabila alat yang diterima dinyatakan tidak layak , atau tidak memenuhi persyaratan,
atau tidak lengkap, Pihak Kedua akan memberitahu Pihak Pertama segera setelah
pernyataan tersebut diketahui oleh Pihak Kedua untuk dilengkapi atau dipenuhi.
5. Pihak Kedua akan menyerahkan alat yang sudah disterilkan sesegera mungkin dalam
format standar yang telah dibuat Pihak Kedua.
6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Penagihan dan Tata Cara Pembayaran
1. Rumah Sakit atau Pihak Kedua akan memberikan tagihan dengan ketentuan:
a. Tagihan akan dilakukan oleh Rumah Sakit melalui pelayanan Medis.
b. Setiap penagihan yang dilakukan wajib melampirkan Surat Pengantar, Nota
Pemeriksaan dan Invoice.
2. Pelanggan atau Pihak Pertama wajib melakukan pembayaran secara tunai dalam waktu
selambat-lambatnya pada minggu ketiga bulan berikutnya sejak tagihan diterima oleh
Pelanggan atau Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua akan membuatkan bukti pembayaran dan mengirimkannya kepada Pihak
Pertama.

PARAF
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Pasal 4
Tarif Pemeriksaan
1. Pemberian Tarif berdasarkan yang telah di sepakati oleh kedua belah pihak yaitu:
a. Sterilisasi Alat Set Minor Rp. 25.000,-/PS
b. Sterilisasi Alat Set Mayor Rp. 50.000,-/PS
2. Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan terkait pemberian tarif
pemeriksaan, maka Pihak Kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak
Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 1 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala
kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 5
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi
Penanggung jawab Pihak Pertama adalah
1. Nama : AKP drg. Nesha Amalia
2 Jabatan Plh. Karumkit Bhayangkara TK. IV Polda Kep. Bangka
Belitung
3 Alamat Jl. Telaga Biru No. 1, Kelurahan Padang Baru, Kecamatan
Pangkalan Baru, Kabupaten Bangka Tengah
4 No. Telpon 0717 911 2345
5 E-mail rsbhayangkarapoldakepbabel@gmail.com

Penanggung jawab yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah:

1 Nama dr. Della Rianadita
2 Jabatan Direktur RSUD Depati Hamzah
3 Alamat Jl. Soekarno Hatta, Bukit Besar, Kec. Girimaya,
Pangkalpinang
4 No. Telpon 0717 435 660
5 E-mail rsud@pangkalpinangkota.go.id
Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada
penanggung jawab dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

PARAF
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 31 Desember 2024.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 7
Keadaan Memaksa
1. Kedua belah pihak dibebaskan dari beban dan tanggung jawab atas kerugian yang
disebabkan keterlambatan penyelesaian pekerjaan pensterilan alat, apabila terjadi
keadaan memaksa berupa bencana alam yang mungkin terjadi, seperti : gempa bumi,
banjir, tanah longsor, putusnya jalan untuk transportasi darat, angin puting beliung
(tornado), huru-hara atau demonstrasi, yang semuanya tidak dapat diramalkan atau
dicegah, serta diluar jangkauan kemampuan Kedua belah pihak.
2. Pihak yang terkena salah satu bencana alam tersebut diharuskan untuk melaporkan
secara lisan menggunakan jalur komunikasi yang masih efektif atau memberitahukan
secara tertulis tentang terjadinya peristiwa “keadaan memaksa” tersebut diatas kepada
pihak yang tidak terkena bencana alam untuk mencarikan, mendiskusikan dan
menemukan jalan keluar dari permasalahan “keadaan memaksa” tersebut.

Pasal 8
Pemutus / Pembatalan Perjanjian
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
a. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya keadaan memaksa sebagaimana dimaksud dalam pasal 7.
c. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini selama perjanjian
ini berlangsung.
d. Perjanjian ini batal apabila Pihak Kedua menetapkan pola tarif yang baru sesuai
Peraturan Walikota (Perwako) dan harus diperbaharui paling tidak 30 hari
setelah pola tarif ditetapkan.
2. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.

PARAF
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Pasal 9
Penutup
1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Pangkalpinang pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Plh. Karumkit Bhayangkara TK. IV

RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang Polda Kep. Bangka Belitung

dr. DELLA RIANADITA drg. NESHA AMALIA

NIP 198906032015022001 AJUN KOMISARIS POLISI NRP 88081135

Mengetahui,
Kabid Dokkes Polda Kep. Bangka Belitung

dr. ZULKHAIRI, Sp.PD, K-GEH, FINASIM, MARS

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67060686