PEMERINTAH KABUPATENMOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAYAMAN
Jln. Raya Gayaman No. 07 Telp (0321) 394041
MOJOKERTO
Email : puskesmasgayaman@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS GAYAMAN

DENGAN UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN
MOJOKERTO
TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK DAN PEMERIKSAAN SAMPEL
AIR MINUM (DEPOT AIR MINUM) DAN AIR BERSIH
Nomor : /PKM-MS/I/2023

Pada hari ini Senin Tanggal 02 Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. dr.Sandra Eka Ardhiany Kepala UPT Puskesmas Gayaman yang berkedudukan dan
berkantor di Jln. Raya Gayaman No.7 Kec. Mojoanyar Kabupaten Mojokerto dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr. Langit Kresna Janitra. M.Kes. Kepala UPTD Labkesda Kabupaten Mojokerto yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Jabon No 91 Mojoanyar Kabupaten Mojokerto
dalam hal ini bertindak selaku Kepala UPTD Labkesda dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.

PASAL1
Maksud dan Tujuan
Pihak pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada pihak kedua,dimana pihak
kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanaka npemeriksaan laboratorium sesuai
dengan permintaan pihak pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati
oleh kedua belah pihak.

PASAL2
Tata Cara Pelaksanaan
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua berupa bahan siap
diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua harus memenuhi
persyaratan pengiriman specimen/ sampel yang telah ditetapkan oleh pihak kedua
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh pihak pertama kepada pihak kedua harus dilengkapi
dengan data yang lengkap sesuai ketentuan pihak kedua.
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh pihak kedua daripihak
pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka pihak kedua berhak
melakukan hal-hal sebagai berikut:
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan
pemeriksaan tidak lengkap,terhadap keadaan ini.Pihak akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh pihak kedua secara tertulis.
 Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam daftar pemeriksaan rujukan,
penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dan menjelaskan
sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua akan diambil
oleh pihak kedua dilokasi Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda)
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh pihak kedua adalah sesuai dengan hari kerja
dan hari minggu / tanggal merah berlibur.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggungjawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

PASAL3
Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak selama melaksanakan perjanjian ini maupun setelah selesainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data / identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai
kerahasiaan medis.

PASAL 4
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
baku yang telah ditentukan pihak kedua.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada pihak pertama dengan cara dijemput oleh
pihak pertama.
 PASAL 5
Tidak dikenakan tarif biaya untuk pemeriksaan BTA dan untuk pemeriksaan sampel air
minum dan air bersih. Biaya dibebankan kepada pihak yang diperiksa sampel airnya

PASAL 6
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini,maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan lainnya paling lambat 2 (dua) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.

PASAL 7
Force Majeure (Keadaan Memaksa)
1. Kedua belah pihak sepakat apabila dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (satu) diatas, maka pihak kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai
keadaan tersebut pada pihak pertama
2. Apabila terjadi force majeurese pertiter sebut diatas, sehingga tidak memungkinkan pihak
pertama dan pihak kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 8
Penyelesaian Perselisihan
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan melalui jalur hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 9
Lain – Lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini,hal–hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam surat perjanjian kerjasama ini akan
dilaksanakan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan.
 PASAL10
Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas meterai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk pihak pertama
dan pihak kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Mojokerto pada tanggal
tersebut diatas dan berlaku selama 1 ( satu ) tahun sejak di tetapkan sampai dengan
tanggal 31 Desember 2023 dan akan di perpanjang kembali di tahun yang akan datang.

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
Ka.Labkesda KAB.MOJOKERTO Ka.UPT Puskesmas Gayaman

dr. LANGIT KRESNA JANITRA.M.KES dr. Sandra Eka Ardhiany

NIP.19870428 201412 1 001 NIP. 19781029 200901 2 002