PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI

 BAB I
PENDAHULUAN

Definisi
Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas
penanganan pasien berdasarkan tingkat kegawatannya dan masalah yang
terjadi pada pasien. Triase di IGD adalah pemilahan penderita berdasarkan
pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;

1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan

petugas. Dalam keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan
multi trauma akan dilayani terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip
ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan
petugas.Dalam keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah
pasien yang dengan kemungkinan survival yang terbesar dan
membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang terbatas.

RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD Rumah
Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai.

1. Di dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai

Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga IGD
atau perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan
yang sesuai dengan kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam
maupun dari luar Rumah Sakit.

BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Rumbai adalah:

1. Triase rutin / sehari hari

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true
emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).

2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana

Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit,
dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang
bersamaan, maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup
pasien yang lebih besar.
PELAKSANA TRIASE

1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter

jaga IGD atau perawatyang kompeten di ruang IGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan
di lakukan di luar atau di depan IGD.

BAB II
PENATALAKSANAAN TRIASE

1. Keadaan sehari hari

Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan
terhadap pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas
kegawatan pasien. Agar pasien IGD dapat segera diidentifikasi dan
diberikan pelayanan segera sesuai tingkat kegawat daruratannya.
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat (true
emergency) dengan tepat dan cepat (life saving).

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi,
dan palpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi.
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua
pasien denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan
kesadaran atau perlukaan diatas klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan
kontrol servical Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenal
kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks
simetris atau tidak, pemakaian otot otot tambahan dan
tanda-tanda cidera lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
 b. Pengelolaan
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian
NRBM 10-12 ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigen
c. Evaluasi

3. Circulation dengan kontrol perdarahan

a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal.
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besar
yang merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif
segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedah
serta konsultasi pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk
mengambil sampel darah untuk pemeriksan laboratorium
dan Analisa gas darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
 Eye : 4 buka mata spontan
3 buka mata dengan panggilan
2 buka mata dengan rangsangan nyeri
1 tidak ada respon

 Verbal : 5 orientasi baik

4 berbicara bingung
3 berbicara tidak jelas
2 hanya merintih
1 tidak ada respon

 Motorik : 6 bergerak mengikuti perintah

5 bergerak terhadap nyeri
4 leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 fleksi abnormal
2 extensi abnormal
1 tidak ada respon
 b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan
awasi tanda tanda lateralisasi

c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan

circulation.
2 Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada
cedera yang lain
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada
ruangan yang hangat

B. Klasifikasi Kriteria Pasien Sesuai Jenis Triase

(Kegawatdaruratannya) (Form Terlampir)

RESUSITASI

Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan

tindakan SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori
“GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan
RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih dulu pertama kali” dalam waktu 0
menit.
Penilaian :
Airway : ada sumbatan
Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
Kesadaran : GCS < 9

EMERGENT

Prioritas II :Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak

segera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien
dengan kategori“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN
PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3
menit.
Penilaian :
Airway : ada ancaman sumbatan
Breathing : takipnoe , ada wheezing
Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT >2
Kesadaran : GCS 9 – 12 , Gelisah

URGENT

Prioritas III URGENT:Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/

fungsi organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “DARURAT
TIDAK GAWAT”yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan
mendapatkan penanganan dalam waktu 3 – 5 menit
Penilaian :
Airway : bebas tidak ada hambatan
Breathing : normal, ada wheezing
Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IVKeadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung

normal dan memerlukan tindakan observasiataupun tidak
Airway : bebas tidak ada hambatan
Breathing : frekwensi napas normal
Circulation : frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15
Immediate needs Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah Sakit.

Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase, petugas IGD akan
menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan
klasifikasi berat ringannya/kegawatdaruratan pasien :

Warna Hijau/rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa

tidak perlu tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir seperti luka ringan dan luka superfisial.

Warna Kuning/prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau

fungsi vital bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu
singkat seperti cedera abdoment tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan
respirasi, cedera kepala dan tulang belakang tanpa gangguan
kesadaran.

Warna Merah/prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital

yang memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan
nyawa perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar seperti gangguan jalan napas, syok dengan perdarahan
hebat , luka bakar grade II dan III > 25% ,penurunan status mental

Warna Hitam/prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan

untuk hidup sangat kecil atau luka sangat parah. Pasien dalam kondisi
tidak bernyawa/sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat.
 BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Sungai Rumbai adalah formulir assesmen medis dan keperawatan
pasien Instalasi Gawat Darurat Sedangkan dokumentasi atas triase dalam
keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.
 BAB IV
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya
telah tersusun Panduan Triase di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Rumbai karena Panduan Triase Pasien merupakan acuan atau panduan bagi
unit pelayanan Instalasi Gawat Darurat
di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai dalam menetapkan
kegawatdaruratan pasien secara cepat, tepat dan efektif sehingga dengan
demikian dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Rumah sakit harus mampu menyediakan pelayanan yang yang sesuai
dengan sumber daya rumah sakit dengan konsisten. Dan Rumah Sakit
melayani kebutuhan pasien yang sesuai dengan sumber daya Rumah Sakit
tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan
kondisinya melalui skrining pada kontak pertama. Semoga dengan telah
tersusunnya. Panduan Triase Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Rumbai maka unit layanan Instalasi Gawat Darurat dapat memiliki acuan
untuk menetapkan kegawatdaruratan pasien pada kontak pertama, yang
hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Sungai Rumbai, Januari 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
TIM PENYUSUN