Daftar Tilik UKP

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL PUSKESMAS AMBARAWA
UNIT YANG DIAUDIT : PELAYANAN KIA

WAKTU PELAKSANAAN :
NO OBJEK AUDIT FAKTA LAPANGAN
1 Jenis –jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai standar yang
ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan

pelayanan
5 Petugas yang memberikan pelayanan sesuai standar konpetensi
6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format MTBM dan

MTBS pada pasien bayi dan balita
7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu hamil

yang membutuhkan tes laboratorium
8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap bayi dan

balita yang membutuhkan konsul gizi
9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV/AIDS pada ibu hamil
10 Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang pernah

melakukan hubungan seksual
11 Petugas melakukan inform concent sebelum melakukan tindakan yang

memerlukan inform consent
12 Petugas menjelaskan kondisi pasien
13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali

kehamilannya
15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak dapat
ditangani di puskesmas
16 Pencatatan hasil pemeriksaan di dicatat di rekam medis
Ambarawa, 2017
Mengetahui, Anggota Tim Audit
Ketua Tim Auidt Internal 1. Siti Aisyah, A.Md Keb

2. Ns. Nanang Astoni, S.Kep
3. Tunjiana, A.Md Keb
4. Renny Indrayati
Yetty Nurul Kamilah, SKM 5. PH Endang Pramono, A.MAF
NIP. 19871001 201001 2 0 15 6. Lensi Astuti, A.Md Keb

L PUSKESMAS AMBARAWA
TEMUAN AIDUT REKOMENDASI AUIT

UNIT YANG DIAUDIT : PONED

WAKTU PELAKSANAAN :
NO OBJEK AUDIT FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
1 Dokumen spesifikasi masing-masing petugas tertata rapi
2 Terdapat tempat obat emergency
3 Terdapat protap kebidanan
4 Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai standar
5 Peralatan yang tersedia di poned sesuai dengan standar
Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan tindakan yang

6
memerlukan inform concern
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum

7
melakukan pelayanan
Ambarawa, 2017
Ketua Tim Audit Internal 1. Siti Aisyah, A.Md Keb

4. Renny Indrayati

REKOMENDASI AUDIT
UNIT YANG DIAUDIT : UKM P2

WAKTU PELAKSANAAN :
NO OBJEK AUDIT HASIL AUDIT KETERANGAN
1 Jenis-jenis pelayanan UKM sesuai yang ditetapkan
2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan UKM sesuai standar
Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai dengan standar

5
kompetensi
Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko yang

6
ditemukan di Lapangan
Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan

7
kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPT Puskesmas Ambarawa
8 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
9 Melakukan evaluasi kegiatan UKM setahun sekali
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati

UNIT YANG DIAUDIT : UKM KESLING

WAKTU PELAKSANAAN :
Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang

2
dilaksanakan
3 SPT tersedia

5
kompetensi
Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko

6
yang ditemukan di Lapangan
Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk

7 meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPT
Puskesmas Ambarawa
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati

UNIT YANG DIAUDIT : UKM PROMKES

WAKTU PELAKSANAAN :

2
dilaksanakan
3 SPT tersedia
Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai dengan

5
standar kompetensi
Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko

6
yang ditemukan di Lapangan

7 meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPT
Puskesmas Ambarawa
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati

UNIT YANG DIAUDIT : UKM GIZI

WAKTU PELAKSANAAN :

2
dilaksanakan
3 SPT tersedia
Peralatan yang digunakan untuk kegiatan UKM sesuai

4
standar
Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai dengan

5
standar kompetensi
Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag

6
beresiko yang ditemukan di Lapangan

7 meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala
UPT Puskesmas Ambarawa
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati

UNIT YANG DIAUDIT : UKM KIA/KB

WAKTU PELAKSANAAN :

2
dilaksanakan
3 SPT tersedia

5
kompetensi
Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarga beresiko yang

6
ditemukan di Lapangan
Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan

7
kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPT Puskesmas Ambarawa
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati

UNIT YANG DIAUDIT : LABORATORIUM

WAKTU PELAKSANAAN :
Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium

1
sesuai dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan

2
standar kompetensi
3 Apakah pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih
4 Apakah petugas tertib menggunakan APD
Apakah penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan

5
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan

6
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Apakah penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang

7
ditetapkan
9 Apakah semua reagensia diberi label
Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

10
pemeriksaan laboratorium
11 Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
12 Apakah ada bukti pelaksanaan kalibrasi
Penganan limbah infeksius dan cairan berbahaya yang sesuai

13
standar
14 Apakah ada penerapan manajemen resiko laboratorium
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati

SMAS AMBARAWA

UNIT YANG DIAUDIT : PENDAFTARAN

WAKTU PELAKSANAAN :
1 Terdapat prosedur pendaftaran
2 Tersedia alur pendaftaran
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran
4 Tersedia SOP penilaian kepuasan pelanggan
5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan
6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan
7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan
8 Terdapat SOP Identifikasi Pasien
9 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran
Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi ditempat

10
pendaftaran
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit jejaring (MOU

11
Rujukan)
12 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan
13 Terdapat SOP Penyampaian hak dan kewajiban pelanggan
14 Terdapat bukti / catatan pelaksanaan pemberian informasi
15 Terdapat persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, kesesuaian persyaratan
16 Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain
Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur,

17
Leaflet)
18 Terdapat SOP alur pelayanan pasien
19 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas
20 Terdapat bukti / catatan identifikasi hambatan selama proses pendaftaran
21 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan
Ambarawa, 2017

4. Renny Indrayati

KESMAS AMBARAWA
TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

UNIT YANG DIAUDIT : PELAYANAN BP UMUM

WAKTU PELAKSANAAN :
Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan yang

1
ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum dan

4
sesudah melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap pasien

6
yang membutuhkan tes laboratorium
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap

7
pasien yang membutuhkan konsultasi gizi
Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan yang

8
memerlukan inform consent
Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali

11
kesehatannya
Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak

12
dapat ditangani di puskesmas
Hasil pemeriksaan dicatat di rekam medis sesuai anamnesa, keluhan

13
dan terapi pasien
Ambarawa, 2017

4. Renny Indrayati

KESMAS AMBARAWA

UNIT YANG DIAUDIT : PELAYANAN OBAT

WAKTU PELAKSANAAN :
1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan standar
3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan standar
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan

5
pelayanan
6 Petugas apotik memanggil nama pasien
7 Petugas apotik memastikan alamat pasien
8 Petugas apotik memeriksa ulang identitas dan alamat pasien
9 Petugas apotik menyerahkan dan memberikan obat sesuai resep
Petugas apotik menjelaskan kepada pasien tentang cara penggunaan obat sesuai
10
dengan label yang telah ditulis
Petugas apotik memastikan pasien mengerti dan memahami tentang informasi yang
12
telah disampaikan
13 Petugas apotik mencatat resep di register kunjungan pasien
Ambarawa, 2017

4. Renny Indrayati

SKESMAS AMBARAWA
barawa, 2017
UNIT YANG DIAUDIT : PEMELIHARAAN FISIK & KEAMANAN

WAKTU PELAKSANAAN :
NO OBJEK AUDIT FAKTA LAPANGAN TEMUAN AIDUT
1 Terdapat jadwal pemeliharaan fisik Puskesmas
2 Petugas membersihkan ruangan setiap harinya sesuai jadwal
Tidak terdapat hewan liar yang berkeliaran di sekitar lingkungan

3
puskesmas
4 Terdapat tempat penampungan limbah medis sementara
5 Terdapat pengaman / pegangan tangan pada toilet untuk lanjut usia
6 Toilet pasien bersih dan nyaman untuk digunakan
7 Terdapat pengaman / pegangan tangan pada tangga
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati

REKOMENDASI AUIT
UNIT YANG DIAUDIT : KEUANGAN

WAKTU PELAKSANAAN :
NO OBJEK AUDIT FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
1
Tersdia Pedoman dan Panduan pengelola anggaran

2
Pelaporan SPJ sudah tepat waktu

3
Mengelola dana Puskesmas baik BOK maupun BLUD sesuai

4 dengan petunjuk Teknis secara bertanggung jawab dan
transparan
Melaporkan realisasi Puskesmas baik BOK maupun BLUD
5 kepada tim pengelola Keuangan Dinas Kesehatan
6 Pelaporan SPJ sudah benar
Ambarawa, 2017

4. Renny Indrayati

REKOMENDASI AUDIT
UNIT YANG DIAUDIT : ADMINISTRASI

WAKTU PELAKSANAAN :
1 Uraian tugas untuk tiap tiap tenaga yang ada
Uraian Tugas Kepala Puskesmas , Penanggung jawab program dan pelaksana

2
kegiatan
3 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
4 Tersedia arsip surat masuk keluar
5 Tersedia Absensi pegawai dan arsip
6 Tersedia daftar urutan kepegawaian
Tersedia struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

7
Kesehatan Kabupaten/ Kota
8 Bukti surat izin/cuti sesuai yang dipersyaratkan
9 Tersedia struktur organisasi program
10 Bukti Analisis kebutuhan tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan tenaga terhadap persyaratan , rencana pemenuhan

11
kebutuhan dan tindak lanjut
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati
SKESMAS AMBARAWA

UNIT YANG DIAUDIT : PELAYANAN GIGI

WAKTU PELAKSANAAN :
Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai

1
dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai dengan standar
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

3
kompetensi
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum

4
dan sesudah melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap

6
pasien yang membutuhkan tes laboratorium
Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan

7
yang memerlukan inform consent
Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali

10
kesehatannya
Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien

11
tidak dapat ditangani di puskesmas
12 Hasil pemeriksaan dicatat rekam medis menggunakan
Ambarawa, 2017
4. Renny Indrayati
SKESMAS AMBARAWA
TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Daftar Tilik UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL PUSKESMAS AMBARAWA

UNIT YANG DIAUDIT : PELAYANAN KIA

NO OBJEK AUDIT FAKTA LAPANGAN

2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan

5 Petugas yang memberikan pelayanan sesuai standar konpetensi

6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format MTBM dan

7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu hamil

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap bayi dan

9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV/AIDS pada ibu hamil

10 Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang pernah

11 Petugas melakukan inform concent sebelum melakukan tindakan yang

12 Petugas menjelaskan kondisi pasien

13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali

16 Pencatatan hasil pemeriksaan di dicatat di rekam medis

Mengetahui, Anggota Tim Audit

Ketua Tim Auidt Internal 1. Siti Aisyah, A.Md Keb

Yetty Nurul Kamilah, SKM 5. PH Endang Pramono, A.MAF

NIP. 19871001 201001 2 0 15 6. Lensi Astuti, A.Md Keb

TEMUAN AIDUT REKOMENDASI AUIT

UNIT YANG DIAUDIT : PONED

NO OBJEK AUDIT FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT

1 Dokumen spesifikasi masing-masing petugas tertata rapi

2 Terdapat tempat obat emergency

3 Terdapat protap kebidanan

4 Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai standar

5 Peralatan yang tersedia di poned sesuai dengan standar

Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan tindakan yang

Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum

Mengetahui, Anggota Tim Audit

Ketua Tim Audit Internal 1. Siti Aisyah, A.Md Keb

2. Ns. Nanang Astoni, S.Kep

Yetty Nurul Kamilah, SKM 5. PH Endang Pramono, A.MAF

NIP. 19871001 201001 2 0 15 6. Lensi Astuti, A.Md Keb

UNIT YANG DIAUDIT : UKM P2

NO OBJEK AUDIT HASIL AUDIT KETERANGAN

1 Jenis-jenis pelayanan UKM sesuai yang ditetapkan

2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang dilaksanakan

4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan UKM sesuai standar

Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai dengan standar

Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko yang

Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan

8 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut

9 Melakukan evaluasi kegiatan UKM setahun sekali

Mengetahui, Anggota Tim Audit

Ketua Tim Auidt Internal 1. Siti Aisyah, A.Md Keb

2. Ns. Nanang Astoni, S.Kep

3. Tunjiana, A.Md Keb

Yetty Nurul Kamilah, SKM 5. PH Endang Pramono, A.MAF

NIP. 19871001 201001 2 0 15 6. Lensi Astuti, A.Md Keb

UNIT YANG DIAUDIT : UKM KESLING

NO OBJEK AUDIT HASIL AUDIT KETERANGAN

1 Jenis-jenis pelayanan UKM sesuai yang ditetapkan

Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang

4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan UKM sesuai standar

Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai dengan standar

Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarag beresiko

Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk

8 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut

9 Melakukan evaluasi kegiatan UKM setahun sekali