PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM

PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Januari
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

 NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Februari
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium
 Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK
NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Maret
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium
 Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK
NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : April
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja
NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,
X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Mei
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
 6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Juni
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
 5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Juli
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
 4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Agustus
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
 3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : September
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
 1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022
PEMANTAUAN DAN MONITORING
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Oktober
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)
 C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : November
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)
 C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022

PEMANTAUAN DAN MONITORING

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI LABORATORIUM
PUSKESMAS NUSA PENIDA I ( TAHUN 2016 )
BULAN : Desember
TANGGAL
NO. KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. PRA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

B. ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Rambut di ikat jika panjang
6 jam tangan,cincin, gelang dilepas
7 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
8 Desinfektan Peralatan & meja kerja
 9 Kebersihan Ruangan kerja
10 Higine petugas (hand wash)

C. PASCA ANALITIK
1 Pemakaian Jas Laboratorium
2 Pemakaian Masker
3 Pemakaian Sarung Tangan
4 Alas Kaki Tertutup
5 Pemilahan Sampah Medis /Non Medis
6 Desinfektan Peralatan & meja kerja

NB : : Tanda sudah melaksanakan prosedur Sampalan,

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur Petugas Laboratorium

Nengah Mahendra Risanu, Amd.AK

NIP. 19810908 201001 1 022