Anda di halaman 1dari 2

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS

Bulan :
Tahun :

TANDA TANGAN
PEMERIKSAAN
NOMOR SAMPEL HASIL TINDAK PETUGAS LAB
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT DOKTER DAN HASIL
REGISTER DITERIMA DISERAHKAN LANJUT PETUGAS YANG YANG
NILAI KRITIS MENERIMA HASIL MENEYERAHKA
N HASIL
1

Mengetahui, Cisitu,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cisitu Petugas Laboratorium

Rony Hernawan, SKM Risma Listia, A.Md.AK


NIP. 198005627200701 1 004 NIP.

Anda mungkin juga menyukai