Bulan :
Tahun :
TANDA TANGAN
PEMERIKSAAN
NOMOR SAMPEL HASIL TINDAK PETUGAS LAB
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT DOKTER DAN HASIL
REGISTER DITERIMA DISERAHKAN LANJUT PETUGAS YANG YANG
NILAI KRITIS MENERIMA HASIL MENEYERAHKA
N HASIL
1
Mengetahui, Cisitu,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cisitu Petugas Laboratorium