PANDUAN TRIAGE

PUSKESMAS BONTANG UTARA 1

PEMERINTAH KOTA BONTANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG
UTARA 1
JL.Ahmad Yani RT.13 Bontang 75311 Telp / Fax (0548) 3035918
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN...........................................................................................
1

BAB II. PENATALAKSANAAN TRIAGE................................................................

3

BAB III. DOKUMENTASI ...........................................................................................

8

BAB IV. PENUTUP.......................................................................................................

9

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritaspenanganan pasien
berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah yangterjadi pada pasien. Triase di IGD adalah
Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway, Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam keadaan ini
yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan kemungkinan survival
yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.

B. RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD Puskesmas Bontang Utara
1.
1. Di dalam Puskesmas
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga IGD atau perawat
yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan
kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar
puskesmas.

C. BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Puskesmas adalah
1. Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true emergency ) dengan
tepat dan cepat ( life saving ).

1
 2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit, dimana pasien yang
datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan, maka kriteria triase
berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

D. PELAKSANA TRIASE
1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga IGD atau
perawat yang kompeten di ruang IGD.
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan di lakukan di luar
atau di depan IGD.

2
 BAB II
PENATALAKSANAAN TRIASE

I. Keadaan sehari hari

Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada
kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien IGD dapat
segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat kegawat
daruratannya. Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true
emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi, auscultasi, dan palpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trust dengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien denga
Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas
klavicula.

2. Breathing dan Ventilasi oksigen

a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol
servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian
otot-otot tambahan dan tanda tanda cidera lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 10-12
ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks

3
  Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigenc.
c. Evaluasi

3. Circulation dengan kontrol perdarahan

a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus. Tidak ditemukanya pulsasi dari arteri besar yang merupakan
tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untuk intervensi bedah serta
konsultasi pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil sampel
darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye : 4 buka mata spontan
3 Buka mata dengan panggilan
2 Buka mata dengan rangsangan nyeri
1 Tidak ada respon
Verbal: 5 Orientasi baik
4 Berbicara bingung
3 Berbicara tidak jelas
2 Hanya merintih
1 Tidak ada respon
Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah
5 Bergerak terhadap nyeri
4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 Fleksi abnormal

4
 2 Extensi abnormal
1 Tidak ada respon.
b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda tanda
lateralisasic.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

5. Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang
hangat

B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)

RESUSITASI
Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan tindakan SEGERA.
Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT MENGANCAM
NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih dulu pertama
kali” dalam waktu 0 menit.

Penilaian :
Airway : ada sumbatan
Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis
Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
Kesadaran : GCS < 9

EMERGENT
Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak segera
ditangani dalam waktu singkat. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT
DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN SEGERA akan
mendapatkan penanganandalam waktu 1 - 3 menit.
Penilaian :
Airway : Ada ancaman sumbatan
Breathing : Takipnoe , ada wheezing
Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2
Kesadaran : GCS 9 -12 , Gelisah

5
 URGENT
Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi organ.
Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “DARURAT TIDAK GAWAT” yang
membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan penanganan dalam waktu 3 –
5 menit
Penilaian :
Airway : Bebas tidak ada hambatan
Breathing : Normal, ada wheezing
Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung normal
dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak
Airway : Bebas tidak ada hambatan
Breathing : Frekwensi napas normal
Circulation : Frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah Sakit.
Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas IGD akan menetapkan
kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat ringannya /
kegawatdaruratan pasien :
Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu tindakan
segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka ringan dan luka
superfisial
Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital bila
tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera abdoment
tanpa syok, cedera dada tanpa gangguan respirasi, cedera kepala dan tulang belakang
tanpa gangguan kesadaran
Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang memerlukan
tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan tindakan
bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan napas,

6
syok dengan perdarahan hebat, luka bakar grade II dan III > 25%, penurunan status
mental
Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup sangat
kecil atau luka sangat parah. Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah meninggal
di tempatkan di kamar mayat.

7
 BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD Puskesmas Cadasari adalah formulir
assesmen medis dan keperawatan pasien Instalasi Gawat Darurat. Sedangkan dokumentasi
atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.

8
 BAB IV
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya telah
tersusun Panduan Triase di Puskesmas Bontang Utara 1, karena Panduan Triase Pasien
merupakan acuan atau panduan bagi unit pelayanan Instalasi Gawat Darurat di Puskesmas
Cadasari dalam menetapkan kegawatdaruratan pasien secara cepat, tepat, dan efektif sehingga
dengan demikian dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Rumah sakit harus mampu menyediakan pelayanan yang yang sesuai dengan sumber
daya rumah sakit dengan konsisten. Dan rumah sakit melayani kebutuhan pasien yang sesuai
dengan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dan kondisinya melalui skrining pada kontak pertama. Semoga dengan telah
tersusunnya Panduan Triase Pasien di Puskesmas Bontang Utara 1 maka unit layanan
Instalasi Gawat Darurat dapat memiliki acuan untuk menetapkan kegawatdaruratan pasien
pada kontak pertama, yang hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan
efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.