PERJANJIAN KERJASAMA

INSTANSI PRAKTEK SWASTA PERSEORANGAN

DENGAN
LABORATORIUM PUSKESMAS PAGELARAN
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
(11-7-2019) di Kabupaten Malang, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Muhamad Beny Hariyanto
Jabatan : Dokter praktek swasta perseorangan
Alamat : Jl. Taman Suci No. 16 Wonokerto, Kecamatan Bantur,
Kabupaten Malang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : dr. Nur Eko Muhamad S.
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran
Alamat : Jl. Raya Sidorejo No. 36 Pagelaran
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Puskesmas Pagelaran
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan kegiatan usaha
dalam bidang jasa pelayanan Kesehatan .
2. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak dibidang
pelayanan Laboratorium.
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Puskesmas Pagelaran.

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan 

Pihak Pertama akan merujuk pasien kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan
menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa
bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen / sampel yang telah ditetapkan, yaitu
sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi  dengan data yang lengkap, antara lain:
1. Identitas pasien seperti nama, jenis kelamin, umur
2. Jenis pemeriksaan
3. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
4. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dll)
5. Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan,
suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak kedua dari
Pihak Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
1. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
 5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan
diambil oleh Pihak Kedua di lokasi Laboratorium Puskesmas Pagelaran.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut,
Hari Senin s.d Sabtu: Pukul 08.00 s.d 12.00 WIB, Hari Minggu / libur: tutup .
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian
ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data / identitas pasien dan hasil pemeriksaan
sebagaimana ketentuan perundang – undangan yang mengatur mengenai kerahasian
medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:

Nama : dr. Muhamad Beny Hariyanto
Jabatan : Dokter praktek swasta perseorangan
Alamat : Jl. Taman Suci No. 16 Wonokerto, Kecamatan Bantur,
Kabupaten Malang
No.Telp : 081 545 311 678

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:

Nama : Danti Wahyu Widyastuti
Jabatan : Analis Laboratorium
Alamat : Jl. Raya Sidorejo No. 36 Pagelaran
No.Telp : (0341) 875 262 / 081 944 895 008
3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada
penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara diberikan
kepada pasien untuk diserahkan pada Pihak Pertama.

Pasal 6
Pengulangan Pemeriksanan

1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
1. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
2. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan
secara tertulis dari dokter pengirim.
3. Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada,
atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut.
4. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru,
maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan
sebelumnya diambil.

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan

Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif
yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di laboratorium.
 Pasal 8
Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dikenakan  berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Pertama.

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 ( dua ) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 11 – 7 – 2021.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama  ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 10
Pemindahtanganan Perjanjian
 
Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya.

Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan
 
Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
 Pasal 12
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
2. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan
atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsukan.
2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
3. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat
(1) pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang
mengatur tentang batalnya perjanjian.
 

Pasal 13
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 Pasal 14
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Pagelaran pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA                                                                 PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS PAGELARAN

dr. Muhamad Beny Hariyanto                                    dr. Nur Eko Muhamad S.

SIP : 503.2/49.2/KAB/DU/1/2018 NIP. 19730408 200501 1 007