P PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
…………………………………………………
…………………………………………………………….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 400.7.22.2 / / 436.7.2 / 2023

Pada hari ini , tanggal………. Bulan……….Tahun 2023 yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : apt. Deny Sulistiyowati, S.Farm
Jabatan : Staff Sub Kegiatan Perizinan Sarana dan Alat Kesehatan

berdasarkan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Nomor: 800.1.11.1 / / 436.7.2 / 2023
,tanggal ……………………. telah melakukan penelitian lapangan (survey) terhadap
permohonan Izin Operasional Apotek :
Nomor Induk Berusaha :
Nama Pelaku Usaha :
Alamat Badan Usaha :
Nomor Permohonan :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
NPWP :
Nomor Telepon Sarana :
Bidang Usaha :
Penelitian lapangan terhadap permohonan dimaksud, hasilnya sebagai berikut:
Penelitian lapangan dilaksanakan pada Hari ,tanggal bulan tahun Pada pukul
WIB, dengan ditemui oleh :
Nama :
NIK :
Jabatan dalam perusahaan :
sesuai dengan penugasan dalam surat kesediaan disurvey yang mempunyai kewenangan untuk
menyampaikan dokumen, data dan informasi terkait permohonan yang disampaikan oleh perusahaan
: .........................................................
I. Syarat Administrasi sebagaimana disampaikan dalam permohonan
ADA/ MS/
NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN
TIDAK TS
ADMINISTRASI UMUM
Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker
1. (untuk perseorangan) atau pimpinan
PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan)
Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang
2. disahkan oleh notaris (untuk pelaku usaha Apotek
nonperseorangan)
Nomor :
Dokumen SPPL (Memenuhi persyaratan Nama Penerbit :
3. kesehatan lingkungan dan rencana tata ruang Nama Kegiatan :
wilayah kab /kota setempat.)

Seluruh dokumen yang mengalami perubahan

4.
(untuk permohonan perubahan izin)
dokumen izin yang masih berlaku (untuk
5.
perpanjangan izin)
Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui Bukti hasil pengisian terakhir
6. aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk
perpanjangan dan perubahan izin)
Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan Bukti hasil pelaporan Pelayanan Kefarmasian
7.
perubahan izin) terakhir
Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan Bukti hasil pelaporan SIPNAP
8. registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id)
9. Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan pemda) PNBP
LOKASI
1. Informasi geotag Apotek GPS Map camera
Akte Hak Milik / Sewa, (Bila surat pinjam pakai
2
bermaterai mohon tambahkan Akte hak milik )
Apotek dapat didirikan pada lokasi yang sama
dengan kegiatan pelayanan dan komoditi lainnya di
3. luar sediaan farmasi (misalnya di pusat
perbelanjaan, apartemen, perumahan). Apotek
tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.
 Surat Keterangan Rencana Kota Nomor :
(SKRK)/Konfirmasi Kesesuaian Pemanfaatan Nama Penerbit :
Ruang (KKPR) Peruntukan :
:

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/Persetujuan Nomor :

bangunan Gedung (PBG) Nama Penerbit :
Peruntukan :
:

BANGUNAN
Denah bangunan yang menginformasikan
1.
pembagian ruang dan ukuran ruang apotek
a. Bangunan Permanen
b. Memperhatikan fungsi : keamanan, kesehatan,
kenyamanan, dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan
c. Memperhatikan fungsi : perlindungan dan
2
keselamatan bagi semua orang termasuk
penyandang disabilitas, anak-anak, dan lanjut
usia
d. Memperhatikan fungsi : keamanan dan mutu
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP
Bangunan, sarana dan prasarana Apotek harus
3 dalam kondisi terpelihara dan berfungsi dengan
baik.
SDM
1. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh
penanggung jawab Apotek, memuat paling sedikit
terdiri dari:
a.Informasi tentang SDM Apotek, meliputi
- Apoteker penanggung jawab (APJ) Dibuktikan dengan SIPA/SIPTTK sesuai dengan
hari-jam praktek dan hari-jam buka apotek
- Direktur (untuk pelaku usaha non
perseorangan)
- TTK lain dan/atau asisten tenaga kefarmasian Dibuktikan dengan SIPA/SIPTTK sesuai dengan
dan/atau tenaga administrasi jika ada hari-jam praktek dan hari-jam buka apotek
b. Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM
Apotek
- Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP,
STR, dan SIPA)
- Jumlah TTK dan tenaga lain disesuaikan
dengan jam operasional
2 Apotek sekurang-kurangnya terdiri dari 1 (satu) .......... orang
orang Apoteker. Apotek yang buka 24 (dua puluh
empat) jam sekurang-kurangnya harus memiliki 2
(dua) orang Apoteker.
3 Apoteker penanggung jawab dapat dibantu .......... orang
Apoteker lain dan/atau Tenaga Teknis
Kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian dan/atau
tenaga administrasi
4 Jumlah Apoteker dan tenaga lain disesuaikan - Hari-jam Buka Apotek :
dengan jam operasional Apotek dan Hari :
mempertimbangkan analisa beban kerja: Jam :
a. Data jam operasional Apotek - Hari-jam Praktek Tenaga kefarmasian :
b. Data jam praktik Apoteker dan jam praktik 1.
tenaga kefarmasian lainnya 2.
c. Tersedia analisa beban kerja 3.
4.
5 Semua tenaga kefarmasian sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional,
standar pelayanan, etika profesi, menghormati hak
pasien, serta mengutamakan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
SARANA, PRASANA DAN PERALATAN
1. Data sarana, prasarana dan peralatan
1 Sumber air bersih dan sanitasi - Sumber air bersih tersedia
- Tersedia tempat sampah yang memenuhi
persyaratan
2 Instalasi listrik Sistem kelistrikan dan penempatannya harus
PLN/ generator mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak mengganggu lingkungan,
bagian bangunan dan instalasi lain. Jika Apotek
menyediakan vaksin, maka Apotek harus
memastikan suplai listrik tidak terputus untuk
fasilitas pendingin.
SARANA, PRASANA DAN PERALATAN
3 Instalasi sirkulasi udara Ventilasi ruang pada bangunan Apotek, dapat
berupa ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanis.
Setiap ruang diupayakan proses udara di dalam
ruang bergerak dan terjadi pertukaran antara
udara di dalam ruang dengan udara dari luar
4 Penerangan Penerangan cukup untuk menjamin kegiatan
pelayanan
5 Pencegahan dan penanggulangan kebakaran Alat Pemadam Api Ringan (APAR) buah ……kg

6 Sistem komunikasi Alat komunikasi dapat berupa telepon kabel,

seluler, radio komunikasi, ataupun alat komunikasi
lainnya
7 Papan nama Apotek Memuat informasi paling sedikit berupa nama
Apotek, nomor Izin Apotek dan alamat Apotek
8 Papan nama praktik Apoteker Memuat informasi paling sedikit berupa nama
Apoteker, nomor Surat Izin Praktik Apotek (SIPA)
dan jadwal praktik Apoteker.
Ruangan

1 Ruang pendaftaran/ penerimaan Resep Terdapat pada bagian paling depan dan mudah
terlihat
2 Ruang pelayanan Resep dan peracikan Sesuai Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek

3 Ruang penyerahan dan pemberian informasi Ruang penyerahan dapat digabungkan dengan
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP. ruang penerimaan resep selama dapat digunakan
sesuai fungsi masingmasing.
4 Ruang Konseling Dapat menjamin privasi pasien dan komunikasi
dua arah antara Apoteker dan pasien.
5 Ruang penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Ruang penyimpanan harus memperhatikan
Kesehatan, dan BMHP. kondisi sanitasi, temperatur, kelembaban,
ventilasi, pemisahan untuk menjamin mutu
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP dan
keamanan petugas.
6 Ruang Penyimpanan dokumen administrasi &
data Peralatan Apotek
Peralatan

1 Peralatan pada ruang penerimaan Resep

sekurang-kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Komputer/laptop 1 (satu) set
2 Peralatan pada ruang pelayanan Resep dan peracikan sekurang-kurangnya:

a. Timbangan obat berupa timbangan analog Ada sesuai kebutuhan

atau timbangan digital, yang sudah dikalibrasi,
dan dibuktikan dengan tanda bukti kalibrasi.
b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan

c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan

d. Referensi dan literatur peraturan perundang- Ada sesuai kebutuhan

undangan bidang kefarmasian baik berupa
hardcopy maupun softcopy
e. Peralatan peracikan Ada sesuai kebutuhan

f. Air untuk pengencer (purified water/aquades) Ada sesuai kebutuhan

g. Sendok obat Ada sesuai kebutuhan

h. Bahan pengemas dan pembungkus obat Ada sesuai kebutuhan

i. Termometer ruangan

j. Blanko Salinan resep

k. Etiket dan label obat

l. Pendingin ruangan (air conditioner)

3 Peralatan pada ruang konseling
sekurangkurangnya:
a. Meja dan kursi

b. Buku Referensi
- Buku standar
- Kumpulan peraturan perundangundangan
terkait praktik kefarmasian
c. Leaflet Ada sesuai kebutuhan

d. Poster Ada sesuai kebutuhan

e. Alat bantu konseling Ada sesuai kebutuhan

f. Tempat untuk mendisplai informasi obat

g. Formulir dan Dokumen Pelayanan Ada sesuai kebutuhan

Kefarmasian
- Formulir Pelayanan Informasi Obat (PIO)

- Formulir Pelayanan konseling

- Formulir catatan pengobatan pasien

- Formulir Monitoring Efek Samping Obat

(MESO)
- Formulir pelayanan kefarmasian di rumah
(Home Pharmacy Care)
4 Peralatan pada ruang penyimpanan sediaan farmasi sekurang- kurangnya:

a. Lemari/rak untuk enyimpanan obat Ada sesuai kebutuhan

b. Pallet Ada sesuai kebutuhan

c. Lemari pendingin Ada sesuai dengan kebutuhan

d. Lemari untuk penyimpanan narkotika dan Ada sesuai peraturan yang berlaku
psikotropika
e. Lemari penyimpanan obat khusus Ada sesuai kebutuhan

f. Pendingin ruangan (AC) Ada sesuai kebutuhan

g. Pengukur suhu dan kelembaban Harus memenuhi persyaratan

(termohigrometer)
h. Pengukur suhu (termometer ruangan) Harus memenuhi persyaratan

i. Kartu Monitoring suhu Ada sesuai kebutuhan

j. Tempat penyimpanan khusus obat rusak Ada sesuai kebutuhan

dan kedaluwarsa
5 Pada ruang penyimpanan dokumen administrasi dan data sekurang-kurangnya tersedia:

a. Lemari buku Ada sesuai kebutuhan

b. Blanko pesanan obat Ada sesuai kebutuhan

c. Blanko kartu stok obat Ada sesuai kebutuhan

d. Blanko salinan Resep Ada sesuai kebutuhan

 e. Blanko faktur & nota penjualan Ada sesuai kebutuhan

f. Buku pencatatan obat narkotika Ada sesuai kebutuhan

g. Buku pesanan obat narkotika Ada sesuai kebutuhan

h. Form laporan obat narkotika Ada sesuai kebutuhan

i. Buku pencatatan obat psikotropika Ada sesuai kebutuhan

j. Buku pesanan obat psikotropika Ada sesuai kebutuhan

k. Form laporan obat psikotropika Ada sesuai kebutuhan

V. Penyelenggaraan (Untuk Permohonan Perpanjangan Izin, Perubahan lokasi, Perubahan alamat di lokasi yang sama,
Perubahan Nama Apotek, dan/atau Perubahan Apoteker Penanggung Jawab Apotek)
1 Apotek tidak melakukan kegiatan distribusi Hasil pemeriksaan
obat
2 Apoteker tidak melayani dan menyerahkan Hasil pemeriksaan
obat dalam jumlah besar
3 Apotek melakukan pengisian self assessment Bukti hasil pengisian terakhir
Pelayanan Kefarmasian di Apotek berdasarkan
penyelenggaraan Apotek paling sedikit 1 (satu)
kali setahun
4 Apotek memberikan laporan Pelayanan Bukti hasil pelaporan Pelayanan Kefarmasian
Kefarmasian setiap bulan terakhir
5 Apotek memberikan laporan pemasukan dan Bukti hasil pelaporan SIPNAP
penyerahan/penggunaan narkotika dan
psikotropika setiap bulan melalui aplikasi
SIPNAP

II. Dokumen Administrasi tambahan yang disampaikan pada petugas survey

No Dokumen Keterangan
1 Izin Lama
2 Akte Badan Hukum
III. Data Investasi untuk Bidang Usaha

No Jenis Jumlah
1. Pembelian Dan Pematangan Tanah
2. Bangunan Dan Gedung
3. Mesin / Peralatan Dalam Negeri
4. Mesin / Peralatan Impor
5. Mesin / Peralatan
6. Investasi Lain - Lain
Total Modal Tetap (Pembelian dan Pematangan
Tanah + Bangunan / Gedung + Mesin Peralatan
(Rp) + Investasi Lain – Lain)
7. Modal Kerja 3 Bulan
8. Contoh untuk Pembelian Bahan Baku & biaya
operasional lainnya
Total Nilai Investasi
Total nilai investasi adalah total modal tetap + total
modal kerja 3 bulan

IV. Daftar Tenaga Kerja

Kondisi Existing
No Jenis Tenaga Kerja
Laki-laki Perempuan

1 WNI

2 WNA

Total :

Jabatan :
Berdasarkan Hal tersebut diatas, bahwa direkomendasikan untuk diproses lebih lanjut izin /
penetapan penyelenggaraan Izin Operasional Apotek ............................. atas nama
…………………………,dengan catatan sesuai persyaratan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 5
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan.

Surabaya, ............................

Pimpinan perusahaan Apoteker Penanggung Jawab Petugas Survey

apt. Deny Sulistiyowati, S.Farm

NIP. 198612062010012004

Mengetahui,
Koordinator Sub Perizinan Sarana dan Alat Kesehatan Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

apt. Leena Qonita Camalia, S.Si Hariyanto, SKM, M.Si

NIP 198012202006042025 NIP. 196508141988031012

A. kan penelitian lapangan (survey) terhadap permohonan IUI/IPI (Kecil/ Alamat Kantor
:
Alamat