Perihal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Baru / Pergantian / Perubahan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah
ini,
Nama Pimpinan :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
No. KTP :
NPWP :
NIB :

Nama Lengkap APJ :

No. KTP :
Alamat :
Telepon :
No. STRA :
No. SIPA :
Masa berlaku SIPA :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA), pada
: Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Administrasi
a. Print out system hasil proses perizinan berusaha melalui system online single
submission (oss)
b. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau
pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan)
c. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk
pelaku usaha Apotek nonperseorangan)
d. Dokumen SPPL
e. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin)
f. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)
g. Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi
SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan
perubahan izin)
h. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
i. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi
SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id)
j. Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan pemda)

2. Lokasi
a. Informasi geotag Apotek
b. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan).
c. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.

3. Bangunan
Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek
4. Sarana, prasarana dan peralatan
a. Data sarana, prasarana dan peralatan.
b. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya.
c. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya.

5. SDM
a. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek,
memuat paling sedikit terdiri dari:
1) Informasi tentang SDM Apotek, meliputi:
a) Apoteker penanggung jawab
b) Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan)
c) Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau
tenaga administrasi jika ada
2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek.
b. Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)
c. informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan 24
jam
d. Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek.

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi,.........................

Pemohon

(………………………)
 DAFTAR CHECKLIST PRASARANA, SARANA, DAN PERALATAN :

Penilaian
No. Perincian Persyaratan Tidak
Ada
Ada
Sarana/Prasarana
I
Prasarana
- Sumber air bersih tersedia
1. Sumber air bersih dan sanitasi - Tersedia tempat sampah yang
memenuhi persyaratan
Sistem kelistrikan dan penempatannya
harus mudah dioperasikan, diamati,
dipelihara, tidak membahayakan, tidak
mengganggu lingkungan,
2 Instalasi listrik bagianbangunan dan instalasi lain. Jika
Apotek menyediakan vaksin, maka
Apotek harus memastikan suplai listrik
tidak terputus untuk fasilitas
pendingin. PLN/generator
Ventilasi ruang pada bangunan Apotek,
dapat berupa ventilasi alamidan/atau
ventilasi mekanis. Setiap ruang
3 Instalasi sirkulasi udara diupayakan proses udara di dalam ruang
bergerak dan terjadi pertukaran antara
udara di dalam ruang dengan udara dari
luar
Penerangan cukup untuk menjamin
4 Penerangan
kegiatan pelayanan
5 Pencegahan dan penanggulangan kebakaran Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Alat komunikasi dapat berupa telepon
6 Sistem komunikasi kabel, seluler, radio komunikasi, ataupun
alat komunikasi lainnya
Memuat informasi paling sedikit berupa
7 Papan nama Apotek nama Apotek, nomor Izin Apotek dan
alamat Apotek.
Memuat informasi paling sedikit berupa
nama Apoteker, nomor SuratIzin Praktik
8 Papan nama praktik Apoteker
Apotek (SIPA) dan jadwal praktik
Apoteker.
Ruang Apotek
Terdapat pada bagian paling depan dan
1 Ruang pendaftaran/ penerimaan Resep
mudah terlihat
Sesuai Standar Pelayanan Kefarmasian
2 Ruang pelayanan Resepdan peracikan
di Apotek
Ruang penyerahan dapat digabungkan
Ruang penyerahan dan pemberian informasi dengan ruang penerimaan resep selama
3
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP. dapat digunakan sesuai fungsi masing-
masing
Dapat menjamin privasi pasien dan
4 Ruang Konseling komunikasi dua arah antara Apoteker
dan pasien.
Ruang penyimpanan harus
memperhatikan kondisi sanitasi,
Ruang penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat temperatur, kelembaban, ventilasi,
5
Kesehatan, dan BMHP. pemisahan untuk menjamin mutu
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,dan
BMHP dan keamanan petugas.
 Ruang Penyimpanan dokumen administrasi
6
dan data
Peralatan Apotek
Peralatan pada ruang penerimaan
1
Resep sekurang-kurangnya
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Komputer/laptop 1 (satu) set
Peralatan pada ruang pelayanan Resep dan
2
peracikan sekurang-kurangnya:
a. Timbangan obat berupa timbangan analog
atau timbangan digital, yang sudah
Ada sesuai kebutuhan
dikalibrasi, dan dibuktikan dengan tanda
bukti kalibrasi.
b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan
c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan
e. Referensi dan literatur peraturan
perundang-undangan bidang Ada sesuai kebutuhan
kefarmasian baik berupa hardcopy
maupun softcopy
e. Peralatan peracikan Ada sesuai kebutuhan
f. Air untuk pengencer
Ada sesuai kebutuhan
(purified water/aquades)
g. Sendok obat Ada sesuai kebutuhan
h. Bahan pengemas dan pembungkus obat Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
i. Termometer ruangan Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
j. Blanko Salinan resep Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
k. Etiket dan label obat Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
l. Pendingin ruangan (air conditioner) Ada sesuai kebutuhan
Peralatan pada ruang konseling sekurang-
3
kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Buku Referensi Ada sesuai kebutuhan
c. Buku standar Ada sesuai kebutuhan
d. Kumpulan peraturan perundang-undangan
Ada sesuai kebutuhan
terkait praktik kefarmasian
e. Leaflet Ada sesuai kebutuhan
f. Poster Ada sesuai kebutuhan
g. Alat bantu konseling Ada sesuai kebutuhan
h. Tempat untuk mendisplai informasi obat Ada sesuai kebutuhan
- Formulir dan Dokumen Pelayanan
Kefarmasian Ada sesuai kebutuhan
- Formulir Pelayanan Informasi Obat
Ada sesuai kebutuhan
(PIO)
- Formulir Pelayanan konseling Ada sesuai kebutuhan
- Formulir catatan pengobatan pasien Ada sesuai kebutuhan
- Formulir Monitoring Efek Samping Obat
Ada sesuai kebutuhan
(MESO)
- Formulir Pelayanan kefarmasian di rumah
Ada sesuai kebutuhan
(Home Pharmacy Care)
4 Peralatan pada ruang penyimpanan sediaan Ada sesuai dengan kebutuhan
farmasi sekurang-kurangnya :
a. Lemari/rak untuk penyimpanan obat Ada sesuai kebutuhan
b. Pallet Ada sesuai kebutuhan
c. Lemari pendingin Ada sesuai kebutuhan
 d. Lemari untuk penyimpanan narkotika dan
psikotropika
e. Lemari penyimpanan obat khusus
f. Pendingin ruangan (AC)
g. Pengukur suhu dan kelembaban
(termohigrometer)
h. Pengukur suhu (termometer ruangan)
i. Kartu monitoring suhu
Pada ruang penyimpanan dokumen
5 administrasi dan data sekurang-kurangnya
tersedia :
a. Lemari buku
b. Blanko pesanan obat
c. Blanko kartu stok obat
d. Blanko salinan Resep
e. Blanko faktur dan blanko nota penjualan
f. Buku pencatatan obat narkotika
g. Buku pesanan obat narkotika
h. Form laporan obat narkotika
i. Buku pencatatan obat psikotropika
j. Buku pesanan obat psikotropika
k. Form laporan obat psikotropika
Ada sesuai peraturan yang berlaku
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
Harus memenuhi persyaratan
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah sesuai kebutuhan