DAFTAR RINCIAN SARANA DAN PRASARANA APOTEK BERKAH FARMA

===============================================================

PERALATAN
NO PERINCIAN PERSYARATAN KEADAAN
MS TMS
1. Memenuhi persyaratan Kesehatan
Ya Tidak
Lingkungan

I. LOKASI 2. Apotek dapat didirikan pada lokasi

yang sama dengan kegiatan
Ya Tidak
pelayanan dan komiditi lainnya diluar
sediaan farmasi

1. Permanen Ya Tidak

2. Memperhatikan fungsi, keamanan

II. BANGUNAN dan kemudahan dalam pemberian
Ya Tidak
pelayanan serta perlindungan dan
keselamatan bagi semua orang

III. SARANA / PRASARANA

SARANA

Ruang Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan

1. pendaftaran/penerimaan Ada Tidak
Resep

Ruang pelayanan resep dan Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan

2. Ada Tidak
peracikan

a. Timbangan milligram Minimal 1 set

dan anak timbangan Ada Tidak
yang sudah ditera.

b. Timbangan gram Minimal 1 set

dengan anak timbangan Ada Tidak
yg sudah ditera.

c. Wadah pengemas dan

Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
pembungkus obat

d. Etiket Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak

e. Wastafel Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak

Ruang penyerahan
3. Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
sediaan farmasi dan alkes

Ruang untuk konseling

4. Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
bagi pasien

a. Tempat untuk
mrndisplai Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
informasi obat

b. Buku Referensi Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak

c. Dokumen
pelayanan Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
kefarmasian

- Formulir
layanan
informasi obat Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
(PIO)
 - Buku catatan
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
konseling

- Formulir
catatan
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
pengobatan
pasien

- Formulir
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
MESO

- Formulir home
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
pharmacy care

Ruang penyimpanan
5. Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
sediaan farmasi

a. Lemari dan rak

untuk Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
penyimpanan obat

b. Lemari pendingin Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak

c. Lemari untuk
penyimpanan
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
Narkotika dan
psikotropika

d. Pendingin ruangan Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak

e. Pengatur suhu
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
(termohigrometer)

6. Ruang administrasi dan penyimpanan data

a. Blangko pesanan
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
obat

b. Blangko kartu stok

Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
obat

c. Blangko salinan
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
resep

d. Blangko faktur dan

blangko nota Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
penjualan

e. Buku pencatatan
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
obat Narkotika

f. Buku pesanan
Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
obat Narkotika

f. Form laporan obat

Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
Narkotika

Ruang lainnya sesuai

7. Ada sesuai dengan jumlah kebutuhan Ada Tidak
kebutuhan pelayanan

PRASARANA
1. Instalasi air bersih Sumber air tersedia Ada Tidak

Listrik tersedia dan cukup (PLN /

2. Instalasi listrik Generator) Ada Tidak
 Ventilasi harus memenuhi
3. Instalasi sirkulasi udara Ada Tidak
persyaratan Higiene

Pencegahan dan
4. Alat pemadam api ringan (APAR) Ada Tidak
penggulangan kebakaran

5. Prasarana lain sesuai kebutuhan

a. Toilet ada Tidak

b. Tempat sampah ada Tidak

IV. Sumber Daya Manusia (SDM)

1. Apoteker Sekurang-kurangnya 1 orang Ada Tidak

Tenaga Teknis
2. Sekurang-kurangnya 1 orang ada Tidak
Kefarmasian
 SURAT PESANAN SEDIAAN FARMASI

NAMA APOTEK : BERKAH FARMA

NOMOR SIA :
ALAMAT : JL. KOMPLEKS PASAR OYEHE NABIRE
NAMA APOTEKER : NUR ALAM ABDULLAH
NOMOR SIPA : 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023

Nabire, ……………….20….
Yang terhormat
PBF …………………………………
Di,-
Tempat
SURAT PESANAN
NOMOR : / /

No Nama sediaan Farmasi Jumlah Keterangan

Hormat saya,
Apoteker Pengelola Apotek

Nur Alam Abdullah

 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
Jabatan : .....................................

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : .....................................
Alamat : .....................................
Telp : .....................................

dengan Narkotika yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi Jumlah Dalam Jumlah Dalam

Sediaan Bentuk Angka Bentuk Huruf

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka
dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek :…………………………..
Alamat Apotek : ......................................

Nabire, …………., 20….

Pemesan,

Nur Alam Abdullah

SIPA NO. 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023
*) coret yang tidak perlu
Catatan :
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

 Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
Jabatan : .....................................

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : .....................................
Alamat : .....................................
Telp : .....................................

dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi Jumlah Dalam Jumlah

Sediaan Bentuk Angka Dalam
Bentuk Huruf

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka
dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek :…………………………..
Alamat Apotek : ......................................

Nabire, …………., 20….

Pemesan,

Nur Alam Abdullah

SIPA NO. 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023

Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor : ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................
Jabatan : .....................................

Mengajukan pesanan Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : .....................................
Alamat : .....................................
Telp : .....................................

dengan Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi Jumlah Dalam Jumlah

Sediaan Bentuk Angka Dalam
Bentuk Huruf

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka
dan huruf)

Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek :…………………………..
Alamat Apotek : ......................................

Nabire, …………., 20….

Pemesan,

Nur Alam Abdullah

SIPA NO. 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023

Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

SURAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nur Alam Abdullah
Jabatan :.Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023
Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker
Penanggung Jawab dalam menerima dalam rangka pengadaan Obat/Bahan
Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi*, maka demi kelancaran penerimaan
pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi* di .............,
saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan pengadaan Obat/Bahan
Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi* kepada :
Nama :...........................................................
Jabatan : Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian
Nomor SIPA /SIKTTK :...........................................................

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Nabire, …………………202….

Penerima delegasi, Yang mendelegasikan tugas,

Materai Rp. 6000

(.............................) ( Nur Alam Abdullah )

*) coret yang tidak perlu

KARTU STOK

a. Nama perbekalan farmasi :

b. Kemasan :
c. Isi Kemasan :

Tgl
Sumber No.
Penerimaan Nomor Tanggal Jumlah Jumlah Sisa
atau batch/No. paraf
atau dokumen kadaluwarsa penerimaan pengeluaran stok
tujuan lot
pengeluaran
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KEDALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun ................

sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Nur Alam Abdullah
Nomor SIPA : 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023
Nama Apotek : BERKAH FARMA
Alamat Apotek : Jl. Merdeka No. 15 Kompleks Pasar Oyehe
Nabire Papua Tengah

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar

terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :................................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

Nabire, 20……..
Saksi – saksi :

Yang membuat berita acara,

1.

(...............................................) (.....................................................)
No. SIPA: .............................. No. SIPA: .................................

2.

(...............................................)
No. SIPA: ............................
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

Nabire, 20……..
Saksi – saksi :

Yang membuat berita acara,

1.

(...............................................) (.....................................................)
No. SIPA: .............................. No. SIPA: .................................

2.

(...............................................)
No. SIPA: ............................

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan.....................
tahun ..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Apotek
, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Nur Alam Abdullah

Nomor SIPA : 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023
Nama Apotek : BERKAH FARMA
Alamat Apotek : Jl. Merdeka No. 15 Kompleks Pasar Oyehe
Nabire Papua Tengah
Dengan disaksikan oleh :
1 Nama : ………………………………………
NIP
: ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP
: ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati
atas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal....................sampai dengan tanggal ..............................
Seberat .............................. kg.
Resep Narkotik.................. lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………………………

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek
……………………………….20……..
Saksi-saksi

yang membuat berita acara

1
……………………………………… ………………………………………
NIP.

NO.SIPA.

2
……………………………………..
NIP.
 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Nama satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Narkotika awal dari jumlah untuk jumlah akhir

Nabire, …………., 20….

apoteker

Nur Alam Abdullah

SIPA NO. 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

 Nama satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo
Psikotropika awal dari jumlah untuk jumlah akhir

Nabire, …………., 20….

apoteker

Nur Alam Abdullah

SIPA NO. 440/200/REK-SIPA1-NBR/II/2023

SKRINING RESEP
Check List Drug Related
Problem
(DRP)/
Medication
Error
 Nama dokter
SIP

Prasyaratan Adminsitarif
Alamat Dokter
Tanggal Penulisan Resep
Tanda tangan / Paraf Penulis
Resep
Nama, Alamat, Umur, Berat
badan, dan Jenis kelamin
pasien
Pengkajian Resep

Nama Obat Potensi, Dosis,

Jumlah yang diminta
Cara Pemakaian yang jelas
Bentuk sediaan
Kesesuaian

Dosis obat
farmasetik

Potensi obat
stabilitas
Inkompatibilitas
Cara dan lama pemberian
Adanya alergi
Pertimbangan

Efek samping
Interaksi
klinis

Kesesuaian
(Dosis, Durasi, Jumlah obat,
dll)

Diperiksa oleh Tanggal:

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Nomor Telepon :
No Tanggal Nama dokter Nama obat / dosis / cara pemberian Catatan pelayanan apoteker

DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal: …………………………….. Waktu : …… Metode : Lisan/Tertulis/Telepon )*

Identitas Penanya
Nama ………………………………………………….. No. Telp. …………………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
(………………………………………..)*
Data Pasien
Umur: …….tahun; Tinggi: ….... cm; Berat: ………kg; Jenis kelamin: Lakilaki/Perempuan
)*Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya /Tidak )*
Pertanyaan
Uraian Pertanyaan:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Pertanyaan:
Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika
Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika
Harga Obat Keracunan Ketersediaan Obat
Kontra Indikasi Efek Samping Penggunaan Obat Lain-lain
Cara Pemakaian Terapeutik …………………..

Jawaban
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Referensi
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Penyampaian Jawaban: Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab:
…………………………………………………………………………
Tanggal: ……………………………… Waktu: ………………………………….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*

DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien :

No. BPJS :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal lahir :

Alamat :

Tanggal Konseling :

Nama Dokter :

Diagnosa :

Nama obat, dosis dan cara pemakaian :

Riwayat alergi :

Keluhan :

Pasien pernah dating sebelumnya : Ya / Tidak

Tindak Lanjut

Pasien Apoteker

……………………… Nur Alam Abdullah

DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

(HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Nomor Telepon :
 Tanggal
No Catatan Pelayanan Apoteker
Kunjungan
 Nabire, ………….20….
Apoteker

Nur Alam Abdullah

DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Nomor Telepon :

No Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/Ti

Pengobatan Dosis, Cara Masalah ndak Lanjut
Pasien Pemberian terkait Obat
Riwayat
 penyakit

Riwayat
penggunaan
obat

KETERANGAN :
X Ruko Lokasi yang dimaksud
“APOTEK BERKAH FARMA “
A Toko Konter HP,
Riwayat B Ruko Bank Mandiri dan sekitarnya
alergi
C Apotek Mulia dan sekitarnya
D Masjid Baiturrahman Oyehe

Nabire, …………..202……..
Apoteker

Nur Alam Abdullah

LOKASI APOTEK BERKAH FARMA

No Nama sarana, prasarana dan Penjelasan singkat Gambar
peralatan
1. Timbangan Merupakan imbangan
milligram dengan daya beban
10-50 gram, kepekaan 5 mg
2. Papan nama praktik Apoteker Merupakan papan praktik
profesi seorang apoteker
dalam menjalankan pelayanan
kefarmasian sedikitnya
memuat tentang nama
Apoteker, Nomor SIPA dan
Jadwal praktik apoteker.

3. Termometer ruang

Termometer ruangan +
Termometer suhu ruang thermometer lemari pendingin

4. Kumpulan Peraturan
perundang undangan bidang
farmasi dan kesehatan

PMK 73 2016 tentang std Undang-undang No 36 2014 tentang

Pelayanan Kefarmasian di Tenaga Kesehatan
Apotek
 Permkenkes
889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Permenkes No 9 Tahun 2017 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Apotek
Kerja Tenaga Kefarmasian

5. Baliho / Poster Benner DAGUSIBU

6. Penyimpanan Obat Rusak / Tempat Kardus dengan

Expire date Keterangan Jelas

Contoh Standart Operasi Prosedur (SOP)

Pelayanan Informasi Obat (PIO)
================================================

1. SOP Minum obat Oral

Langkah-langkah pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
a. Petugas farmasi menerima resep dari unit layanan,
b. Petugas farmasi menanyakan kepada penulis resep jika kurang jelas,
c. Petugas farmasi mengkaji kelengkapan resep dan menyiapkan obat
sesuai resep jika sudah jelas,
d. Petugas farmasi memberitahu pasien jika pembuatan puyer
memakan waktu lebih lama,
 e. Petugas farmasi memberi label yang meliputi nama pasien, tanggal
pelayanan resep dan aturan pakai obat,
f. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien,
g. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien dan memberikan
informasi penggunaan, efek samping dan penyimpanan obat,
h. Petugas farmasi minta ttd dan nama pasien dibelakang resep dan
memberi stempel OK.

2. Pemberian Obat Oral pada Bayi/Anak

a) Pilih sarana yang tepat untuk mengukur dan memberikan obat pada bayi dan
anak-anak (mangkuk plastic sekali pakai, pipet tetes, sendok, spuit plastic tanpa
jarum, atau spuit tuberkulin).
b) Cairkan obat oral dengan sedikit air, agar mudah ditelan. Jika menggunakan air
yang banyak, anak mungkin akan menolak untuk meminum seluruh obat yang
diberikan dan meminum hanya sebagian.
c) Gerus obat yang berbentuk padat/tablet dan campurkan dengan zat lain yang
dapat mengubah rasa pahit, misalnya madu, pemanis buatan.
d) Posisikan bayi setengah duduk dan berikan obat pelan-pelan, untuk mencegah
aspirasi.
e) Jika menggunakan spuit, letakkan spuit sepanjang sisi lidah bayi, posisi ini
mencegah gagging (reflex muntah) dan mengeluarkan kembali obat yang
diberikan.
f) Dapatkan informasi yang bermanfaat dari orang tua anak mengenai bagaimana
memberikan obat yang paling baik pada anak yang bersangkutan.
g) Jika anak tidak kooperatif selama pemberian obat, lakukan langkah-langkah
berikut:
h) Letakan anak di atas pangkuan anda dengan tangan kanan di belakang tubuh
anda.
i) Pegang erat tangan kiri anak dengan tangan kiri anda.
j) Amankan kepala anak dengan lengan kiri dan tubuh anda.
k) Setelah obat diminum, ikuti dengan memberikan minum air atau minuman lain
yang dapat menghilangkan rasa obat yang tersisa.
l) Lakukan higiene oral setelah anak-anak minum obat disertai pemanis.
m) Pemanis yang tersisa di mulut dapat menyebabkan anak berisiko tinggi
mengalami karies dentis.

3. Pelayanan Informasi Obat dengan rute secara Sub Lingual

a) Persiapan komunikasi: menyapa pasien, memperkenalkan diri kepada pasien

untuk, menjelaskan seluruh prosedur.
b) Cuci tangan di air mengalir menggunakan sabun dan keringkan dengan handuk
bersih
c) Melepaskan obat dari pembungkusnya
d) Meletakkan kapsul atau tablet yang telah dikemas ke dalam cangkir obat
e) Minta pasien untuk menempatkan obat dibawah lidah dan biarkan larut
sempurna
f) Tetap bersama pasien sampai ia telah selesai menelan setiap obat yang
didapatnya
g) Rapikan pasien dan informasikan bahwa prosedur telah selesai
h) Cuci tangan di air mengalir menggunakan sabun dan keringkan dengan handuk
bersih
i) Lakukan pencatatan tindakan yang telah dilakukan serta hasilnya (dokumentasi)