SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN
===============================================================
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KARTINI., S.Farm., Apt
Pendidikan / Tahun Lulus : Universitas Jenderal Ahmad Yani / Tahun 2011
Tempat / Tanggal Lahir : Nabire, 22 Desember 1985
Alamat : Jl. CH. Martha Tiahahu Kalibobo Nabire
Nomor SIPA :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaat peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang
pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Nabire.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nabire,
Yang membuat pernyataan

KARTINI., S.Farm., Apt

SURAT PERNYATAAN
 ================================================================
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KARTINI., S.Farm., Apt
Tempat / Tanggal Lahir : Nabire, 22 Desember 1985
No. KTP : 9104016212850006
Alamat : Jl. CH. Martha Tiahahu Kalibobo Nabire
Pekerjaan : APOTEKER
Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat penggaran perundang-undangan dibidang
obat-obatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Nabire,
Yang membuat pernyataan

KARTINI., S.Farm., Apt