SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : apt. Retno Tri Saufia, S.Farm.
Tempat, tanggal lahir : Ratna Daya, 09 April 1997
Alamat : Dusun IV, Rejo Agung, RT/RW 020/007 , Ratna Daya, Kec. Raman
Utara, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung.
Tempat Praktik : IF RS Aka Medika
Alamat Praktik : Jl. Ir. Sutami KM 01, Bandar Sribhawono, Kab. Lampung Timur, Prov.
Lampung.
Nomor HP : 085838974704

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar dalam rangka menjaga dan
memelihara serta meningkatkan mutu dan derajat kesehatan masyarakat.
2. Saya akan melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,
dalam bidang Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit berdasarkan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sribhawono, 10 Maret 2021

apt. Retno Tri Saufia, S.Farm.