SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Apt. Hestuning Winda Maharani, S.Farm

Tempat / Tanggal Lahir : Sleman, 26 Mei 1992
Alamat : Pingit JT I/141 Bumijo, Jetis, DIY
Tempat Praktik : Apotek Birru
Alamat Praktik : Gg. Kendalisodo Jl. Gedongkuning, Pringgokusuman,
Rejowinangun, Kotagede, DIY 55171

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan mutu dan derajat kesehatan masyarakat.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam

bidang :
o Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Cianjur, 10 Mei 2023

(apt. Hestuning Winda. M. , S.Farm)