SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG BERPRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah apoteker :

Nama Lengkap : apt. Tesar Zulmi Antoro,S.Farm

No. Anggota : 08071993047786

Tampat,Tanggal Lahir : Semarang, 8 Juli 1993

Alamat (sesuai KTP) : Villa Mutiara Serpong Blok E10 No.9 RT.005 RW.012

Kel. Pondok Jagung Timur Kec. Serpong Utara

Kota Tangerang Selatan

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik

kefarmasian pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 16 September 2023

Yang membuat pernyataan

apt. Tesar Zulmi Antoro,S.Farm

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB (SP2B)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : apt. Tesar Zulmi Antoro,S.Farm
No. Anggota : 08071993047786
Tampat,Tanggal Lahir : Semarang, 8 Juli 1993
Alamat (sesuai KTP) : Villa Mutiara Serpong Blok E10 No.9 RT.005 RW.012
Kel. Pondok Jagung Timur Kec. Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan
memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam

bidang (pilih salah satu):

 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)

 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Kota Tangerang Selatan, 16 September 2023

Yang membuat pernyataan

apt. Tesar Zulmi Antoro,S.Farm

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMILIK SARANA MEMENUHI JASA PROFESI APOTEKER
BANTEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Nasoka Wahyu Setiyawan

No. KTP : 3322112608870006

Alamat : Lingkar Ngrawan Lor Rt.001 Rw.014, Bawen, Semarang

Jabatan : Direktur PT. Gandhi Farma Indonesia

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya sanggup memenuhi kewajiban saya sebagai Direktur PT. Gandhi Farma Indonesia
untuk memenuhi jasa profesi apoteker banten sesuai dengan peraturan yang ada
2. Jasa pokok / gaji pokok sebesar Rp. 6.500.000,- diberikan sebanyak 14 kali, termasuk
THR dan Jasa Ahir Tahun
3. Mendapatkan tunjangan kesehatan mengikuti BPJS kelas 1.
4. Mendapatkan BPJS ketenagakerjaan dengan presentase biaya 2% di bayarkan oleh
apoteker dan 3,7% di bayarkan oleh perusahaan.
5. Kenaikan jasa pokok di sesuaikan dengan kenaikan indeks biaya hidup rata-rata atau
mengikuti kenaikan UMR.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 16 September 2023

Yang membuat pernyataan

Nasoka Wahyu Setiyawan