SURAT PERNYATAAN

Tidak Menuntut Diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANWAR PRATAMA PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : Sumenep, 10 februari 1995

Pendidikan Terakhir : Profesi dokter umum

Agama : Islam

Alamat : Dusun kauman,RT/RW 001/00, Desa pinggir papas,

kec. Kalianget, Kab. Sumenep

No. HP : 087850266566

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Akan melaksanakan tugas sesuai dengan tugas dan fungsi saya sebagai tenaga
kontrak Dokter umum Daratan;
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil selama
menjadi tenaga kontrak di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep;
3. Bersedia ditempatkan sesuai Surat Tugas/Surat Perintah Tugas yang telah
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep;
4. Bersedia di kontrak sesui Surat Perjanjian Kerja/Perjanjian Kontrak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila ternyata saya melanggar dari surat pernyataan ini, maka
saya siap mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sumenep, 03 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

dr. Anwar Pratama Putra

NITK. 3529110162023002
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Mendaftar sebagai Dokter di Kabupaten/Kota Lain

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANWAR PRATAMA PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : Sumenep, 10 februari 1995

Pendidikan Terakhir : Profesi dokter umum

Agama : Islam

Alamat : Dusun kauman,RT/RW 001/00, Desa pinggir papas,

kec. Kalianget, Kab. Sumenep

No. HP : 087850266566

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja baik dengan pemerintah
maupun instansi swasta;
2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah di tentukan;
3. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh Puskesmas dimana saya dibutuhkan
diantaranya Puskesmas Kepulauan/Puskesmas Daratan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sumenep, 03 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

dr. Anwar Pratama Putra

NITK. 3529110162023002

SURAT PERNYATAAN
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANWAR PRATAMA PUTRA

NITK : Sumenep, 10 februari 1995

Jabatan : Profesi dokter umum

Unit Kerja : Puskesmas Guluk-Guluk

Selama menjadi Tenaga Kontrak tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
atau sedang dalam 1 tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

Sumpah Jabatan/Profesi dan Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar dan mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Sumenep, 03 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

dr. Anwar Pratama Putra

NITK. 3529110162023002
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Terikat Dengan Instansi Lain

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANWAR PRATAMA PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : Sumenep, 10 februari 1995

Pendidikan Terakhir : Profesi dokter umum

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun kauman,RT/RW 001/00, Desa pinggir papas,

kec. Kalianget, Kab. Sumenep

Bersedia menjadi Tenaga Kontrak Dokter Umu Daratan dan siap menjalankan
seluruh kewajiban sesuai peraturan yang berlaku serta kontrak kerja selama masa
penugasan sebagai Tenaga Kontrak dan sedang tidak terikat kontrak dengan instansi
manapun. Jangka waktu pelaksanaan masa tugas yang dimaksud adalah selama 1
Tahun berturut – turut, dengan perpanjangan kontrak setiap tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak
dalam tekanan pihak manapun.

Sumenep, 03 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

dr. Anwar Pratama Putra

NITK. 3529110162023002
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANWAR PRATAMA PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : Sumenep, 10 februari 1995

Pendidikan Terakhir : Profesi dokter umum

Jabatan : Dokter Umum

Unit Kerja : Puskesmas Guluk-Guluk

Menyatakan bahwa saya sanggup melaksanakan seluruh ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai
kode Etik Profesi;
2. Bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep/Puskesmas;
3. Bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai jabatan yang diembankan
kepada saya untuk kepentingan kemajuan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumenep/Puskesmas bukan untuk kepentingan golongan tertentu dengan
sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. Bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan lainnya
milik Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep/Puskesmas untuk kepentingan di
luar Profesi ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. Bahwa saya sanggup tidak melanggar undang-undang atau hukum yang
berlaku di Indonesia, baik yang
6. berhubungan dengan secara langsung, tidak langsung, maupun di luar
hubungan dengan Profesi;
7. Sanggup untuk mencapai target program dan kinerja Dinas Kesehatan/
Puskesmas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya;
8. Bahwa saya sanggup menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara;
9. Bahwa saya telah lulus UKMPPD dan mempunyai STR dengan Nomor :
3511100122238991
10.Bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan saya apabila melanggar
salah satu atau lebih dari apa yang saya nyatakan di atas, melalui mekanisme
dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumenep.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan kebenaran pakta integritas tersebut.

Sumenep, 03 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

dr. Anwar Pratama Putra

NITK. 3529110162023002