PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Marlina, SE
Tempat / Tgl.Lahir : Tegallinggah / 4 Nopember 1979
Pendidikan : S1 Ekonomi Manajemen
Alamat : Perum. Sooko Indah Jl. Kakap Blok G-117 Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2013 sampai
dengan 31 Desember 2013
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga harian /
sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.

Mojokerto, 31 Desember 2012

Pihak II Pihak I
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Dr. Herry Boediyono

Marlina, S.E NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Kasianingsih
Tempat / Tgl.Lahir : Jombang, 09 Juli 1973
Pendidikan : SPK Jombang Th. 1997
Alamat : Ds. Mojoduwur Kec Mojowarno Kab. Jombang
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2012 sampai
dengan 31 Desember 2012
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.

Mojokerto, 31 Desember 2012

Pihak I
Pihak II Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Kasianingsih Dr. Herry Boediyono

NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Aris Susanti
Tempat / Tgl.Lahir : Jombang, 18 Mei 1987
Pendidikan : SLTP
Alamat : Dsn. Swideng Ds Tawangsari Kec Trowulan Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2013 sampai
dengan 31 Desember 2013.
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.

Mojokerto, 31 Desember 2012

Pihak I
Pihak II Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Aris Susanti Dr. Herry Boediyono

NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Vivi puspitasari, AMd Kep
Tempat / Tgl.Lahir : Mojokerto, 3 Maret 1986
Pendidikan : AKPER
Alamat : Ds. Pagerluyung Barat RT 06 / Rw 02 Kec Gedeg Kab Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2013 sampai
dengan 31 Desember 2013
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.

Mojokerto, 31 Desember 2012

Pihak I
Pihak II Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Vivi puspitasari Dr. Herry Boediyono

NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Bedik aris Pratama, AMd Kep.
Tempat / Tgl.Lahir : Mojokerto, 10 April 1985
Pendidikan : AKPER
Alamat : Dsn. Ngrayung Ds. Brayung Kec Puri Kab Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2013 sampai
dengan 31 Desember 2013.
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.

Mojokerto, 31 Desember 2012

Pihak I
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari
Pihak II

Dr. Herry Boediyono

Bedik Aris Pratama NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2009

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : May Wahyudi
Tempat / Tgl.Lahir : Mojokerto, 24 Mei 1984
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn. Swideng Ds Tawangsari Kec Trowulan Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2010 sampai
dengan 31 Desember 2010.
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.
Mojokerto, 31 Desember 2009
Pihak I
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari
Pihak II

Dr. Herry Boediyono

May Wahyudi NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Widha Safitri I.
Tempat / Tgl.Lahir : Jombang, 15 Juli 1985
Pendidikan : AKPER
Alamat : Dsn Sembujo Ds. Bidugsiderejo Kec Sumobito Kab jombang.
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2013 sampai
dengan 31 Desember 2013.
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
Mojokerto, 31 Desember 2012
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.
Pihak I
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari
Pihak II

Dr. Herry Boediyono

Widha Safitri I NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Deva Andi Septiawan, AMd Kep.
Tempat / Tgl.Lahir : Mojokerto, 17 September 1985
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Ds. Bejijong Kec. Trowulan Kabupaten Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2012 sampai
dengan 31 Desember 2012
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari

Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
Mojokerto, 31 Desember 2011
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.
Pihak I
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari
Pihak II

Dr. Herry Boediyono

Widha Safitri NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Deva Andi Septiawan, AMd Kep.
Tempat / Tgl.Lahir : Mojokerto, 17 September 1985
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Ds. Bejijong Kec. Trowulan Kabupaten Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2012 sampai
dengan 31 Desember 2012
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari
Mojokerto, 31 Desember 2011
Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
Pihak I
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari
Pihak II

Dr. Herry Boediyono

Deva Andi Septiawan, AMd Kep NIP. 19681115 200003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 416-103.3 / 2011

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Nofan Harto Saputro, S Kep Ners.
Tempat / Tgl.Lahir : Mojokerto, 22 Nopember 1987
Pendidikan : SI Keperawatan
Alamat : Ds Panggih Kec Trowulan Kabupaten Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasal 1
- Pihak I : Mempekerjakan pihak II sebagai tenaga harian / sukwan
Di Puskesmas Tawangsari terhitung tanggal 01 Januari 2012 sampai
dengan 31 Desember 2012
Pasal 2
- Pihak II : - Sanggup dan bersedia diangkat menjadi tenaga
harian / sukwan pada Puskesamas Tawangsari dan tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil.
- Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh-sungguh dan
mentaati segala peraturan yang berlaku.
- Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja sebagai tenaga harian /
sukwan pada Puskesmas Tawangsari.
- Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun
sewaktu-waktu apabila dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan
atau melanggar ketentuan berlaku.
Pasal 3
Surat perjanjian kerja ini dapat diperpanjang selama 1(satu) tahun berikutnya apabila tenaganya
masih dibutuhkan oleh unit kerja yang bersangkutan dan mampu mengerjakan pekerjaan dengan
baik.
Pasal 4
Mojokerto, 31 Desember 2011
Honorarium dibebankan pada keuangan Puskesmas Tawangsari
Pihak I
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari
Demikian surat perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun atau siapapun juga.

Dr. Herry Boediyono

NIP. 19681115 200003 1 006
 Pihak II

Nofan Harto Saputro, S. Kep. Ners.

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / 187 / 416-103.3 / 2009

Yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Dr. Herry Boediyono
NIP : 19681115 200003 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Tawangsari
Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I.
II. Nama : Dila Idianti
Tempat / Tgl.Lahir : Mojokerto, 14 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan Politeknik Majapahit Mojokerto Tahun 2005
Alamat : Dsn Jampirogo RT 04 RW.2 Ds. Jampirogo Kec. Sooko Kabupaten
Mojokerto
Selanjutnya disebut pihak II.

Untuk :
Melaksanakan tugas sebagai Bidan Wiyata Bhakti / Magang pada Puskesmas Tawangsari Kecamatan
Trowulan Kabupaten Mojokerto Terhitung Mulai 2 Januari 2010 s /d 31 Desember 2010
1.Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh – sungguh dan mentaati segala peraturan yang
berlaku
2. Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja
3. Bersedia di akhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun sewaktu – waktu dan apabila
dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan atau melanggar ketentuan yang berlaku.
4. Dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
 Mojokerto, 23 Desember 2009
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Dr. Herry Boediyono

NIP. 19681115 200003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT KETERANGAN MAGANG

Nomor : 800 / 215 / 416-103.3/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
NIP : 19681115 200003 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I

2. Nama : Sri Wahyu Puspitasari, AMd Keb

Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 22 Nopember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Ds.Genukwatu Ds Modongan Kec.Sooko Kab Mojokerto

Selanjutnya disebut Pihak II

Melaksanakan tugas sebagai Bidan Wiyata Bhakti / Magang pada UPT Puskesmas Tawangsari
Kecamatan Trowulan Kab Mojokerto Terhitung Mulai 01 September 2012

1. Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh- sungguh dan mentaati segala peraturan yang
berlaku.
2. Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja.
3. Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun sewaktu waktu dan apabila
dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan atau melanggar ketentuan yang berlaku.
4. Dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 01 September 2012

Yang Bersangkutan
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Dr. Herry Boediyono

Sri Wahyu Puspitasari, AMd Keb
NIP. 19681115 200003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT KETERANGAN MAGANG

Nomor : 800 / / 416-103.3/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
NIP : 19681115 200003 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I

2. Nama : Choironi Sai,dah, AMd Keb

Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 01 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Sooko Gang 1 No.33 Rt.01 Rw. 01 Sooko Kab Mojokerto

Selanjutnya disebut Pihak II

Melaksanakan tugas sebagai Bidan Wiyata Bhakti / Magang pada UPT Puskesmas Tawangsari
Kecamatan Trowulan Kab Mojokerto Terhitung Mulai 01 Agustus 2012 sampai dengan Sekarang.

1. Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh- sungguh dan mentaati segala peraturan yang
berlaku.
2. Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja.
3. Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun sewaktu waktu dan apabila
dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan atau melanggar ketentuan yang berlaku.
4. Dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 23 september 2013

Yang Bersangkutan
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Dr. Herry Boediyono

Choironi Sai,dah, AMd Keb
NIP. 19681115 200003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R Wijaya No. 2 Telp 491780 Tawangsari Trowulan Mojokerto (61362)

SURAT KETERANGAN MAGANG

Nomor : 800 / / 416-103.3/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Herry Boediyono
NIP : 19681115 200003 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tawangsari, selanjutnya disebut pihak I

2. Nama : NINIK MARDIANNINGRUM

Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 03 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK Analis Kesehatan Bhakti Wiyata
Alamat : Dsn Mengelo Utara RT / RW 004/009 Sooko Kec Sooko Kab Mojokerto

Selanjutnya disebut Pihak II

Melaksanakan tugas sebagai Petugas laborat / Magang pada UPT Puskesmas Tawangsari Kecamatan
Trowulan Kab Mojokerto Terhitung Mulai 28 Januari 2012

1. Sanggup dan bersedia untuk bekerja dengan sungguh- sungguh dan mentaati segala peraturan yang
berlaku.
2. Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja.
3. Bersedia diakhiri penugasannya / diberhentikan tanpa syarat apapun sewaktu waktu dan apabila
dipandang kurang cakap dalam melakukan pekerjaan atau melanggar ketentuan yang berlaku.
4. Dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 28 Januari 2013

Yang Bersangkutan
Kepala UPT Puskesmas Tawangsari

Dr. Herry Boediyono

NINIK MARDIANNINGRUM
NIP. 19681115 200003 1 006