SURAT PERNYATAAN

Tidak Menuntut Diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil

(CPNS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YASID ANOVALI, Amd. Kep

Tempat/Tanggal lahir : Sumenep, 23 November 1984

Pendidikan Terakhir : D3 keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kh. Mansyur Gang IV, No 15, RT 001 RW 001, Desa
Pangarangan Kecamatan Kota Kabupaten Sumenep

No. HP : 081703187258

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Akan melaksanakan tugas sesuai dengan tugas dan fungsi saya sebagai
tenaga kontrak Perawat Ponkesdes Desa Matanair.
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
selama menjadi tenaga kontrak di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep;
3. Bersedia ditempatkan sesuai Surat Tugas/ Surat Perintah Tugas yang telah
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep;
4. Bersedia di kontrak sesui Surat Perjanjian Kerja/ Perjanjian Kontrak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan apabila ternyata saya melanggar dari surat
pernyataan ini, maka saya siap mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Sumenep, 04 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

YASID ANOVALI, Amd. Kep

NITK. 35292198112010056
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YASID ANOVALI, Amd. Kep

NITK : 35292198112010056

Jabatan : Perawat Ponkesdes Desa Matanair

Unit Kerja : Puskesmas Rubaru

Selama menjadi Tenaga Kontrak tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin

tingkat berat atau sedang dalam 1 tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan/ Profesi dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi Negara maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sumenep, 04 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

YASID ANOVALI, Amd. Kep

NITK. 35292198112010056
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YASID ANOVALI, Amd. Kep

Tempat/Tanggal lahir : Sumenep, 23 November 1984

Pendidikan Terakhir : D3 keperawatan

Jabatan : Perawat Ponkesdes Desa Matanair

Unit Kerja : Puskesmas Rubaru

Menyatakan bahwa saya sanggup melaksanakan seluruh ketentuan sebagai

berikut :
1. Bahwa saya sanggup memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
sesuai kode Etik Profesi;
2. Bahwa saya sanggup mentaati jam pelayanan yang berlaku di Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumenep/Puskesmas;
3. Bahwa saya sanggup melaksanakan tugas sesuai jabatan yang diembankan
kepada saya untuk kepentingan kemajuan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumenep/Puskesmas bukan untuk kepentingan golongan tertentu dengan
sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
4. Bahwa saya sanggup tidak menggunakan obat dan fasilitas kesehatan
lainnya milik Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep/Puskesmas untuk
kepentingan di luar Profesi ataupun untuk kepentingan pribadi;
5. Bahwa saya sanggup tidak melanggar undang-undang atau hukum yang
berlaku di Indonesia, baik yang berhubungan dengan secara langsung, tidak
langsung, maupun di luar hubungan dengan Profesi;
6. Sanggup untuk mencapai target program dan kinerja Dinas Kesehatan/
Puskesmas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya;
7. Bahwa saya sanggup menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara;
8. Bahwa saya telah lulus UKOM dan mempunyai STR dengan Nomor : 16 01 5 1
1 19-3167866
9. Bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan saya apabila
melanggar salah satu atau lebih dari apa yang saya nyatakan di atas,
melalui mekanisme dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Rubaru Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumenep.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan kebenaran pakta integritas tersebut.

Sumenep, 04 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

(Materai)

YASID ANOVALI, Amd. Kep

NITK. 35292198112010056