SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : BLUD Puskesmas Air Beliti

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Kantor Pos Air Beliti Desa Dharma Sakti
Kecamatan Tuah Negeri, Kabupaten Musi Rawas
INSTANSI INDUK *) : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI :

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Andrie Runaldo Wijaya, AMd.Kep
2. NIP : 199106162020121011
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pengatur / II.C
4. TMT Golongan (Ruang) : 2020
5. Tempat/Tanggal Lahir : PU.Tanding, 16-06-1991
6. Jenis Kelamin **) : Laki - Laki
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.Sejahtera, Rt 03, Kel, Lubuk Tanjung, Kec Llg
Barat I, Kota Lubuklinggau
9. TMT CPNS : 01-12-2020
10. Jenis Kepegawaian : CPNS
11. Status Kepegawaian : CPNS
12. Digaji Menurut PPSK : PP Nomor 15 Tahun 2019
13. Besarnya Penghasilan : 80% x Rp.2.301.800 = Rp.1.841.440
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Terampil
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
16. Masa Kerja Golongan : 3Tahun 0Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 3Tahun 0Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Musi Rawas, 04 Januari 2021

Mengetahui/Mengesahkan;
Kepala BLUD Puskesmas Air Beliti Pegawai yang bersangkutan,

Meliyanti, SKM Andrie Runaldo Wijaya, AMd.Kep

NIP. 19810407 200604 2 025 NIP. 19910616 202012 1 011

-
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN SUAMI/ISTRI

Tanggal
No Nama Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Istri/Suami ke Penghasilan
Perkawinan
Ibu Rumah
1 PIPIN PARAMITA ENDALO 21-01-19915 1611056101950001 21-06-2019 Pegawai yang 1bersangkutan, -
Tangga

Andrie Runaldo Wijaya, AMd.Kep

NIP. 19910616 202012 1 011