SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : ARDI ANTONIUS NAGANG,S.Pd / 198105092022211012
2. Tempat/Tanggal Lahir : MANGGARAI, 09 MEI 1981
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KATOLIK
5. Status Kepegawaian : PPPK Dinas Pendidikan Provinsi NTT
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Teknik dan Bisnis Sepeda Motor
7. Pangkat/Gol. Ruang : IX
8. Badan Instansi Dep. / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI NTT
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 0 Tahun 0 Bulan
10. Di Gaji Menurut : Permendagri nomor 6 Tahun 2021
12. Alamat Sekolah/ Nomor HP : Kenda, Desa Bangka Kenda, Kec. Wae Ri’I / 081311558640

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp.-
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.-
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
NAMA ISTRI/SUAMI/Anak TANGGAL Keterangan
NO PEKERJAAN
Tanggungan KELAHIRAN PERKAWINAN (AK,AA,AT)
Waldetrudis Sumiati Karut-Wul, 09 15 November 2018 IRT Istri
1. April 1997

2 Varentius Rayner Nagang Karout, 14 Pelajar AK

Agustus 2016
3 Marianus Varli Nagang Pagal, 25 Mei AK
2020

d. Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan ) termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( PALSU ) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Manggarai, 02 Desember 2022

YANG MENERANGKAN,

Ardi Antonius Nagang,S.Pd

NI PPPK. 198105092022211012