Contoh pernikahan kedua

Model DK
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SLAMET
2. NIP : 197807102009011005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Pegawai : PPPK
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SD Tamanan
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun
10. Alamat : Perum Nangkaan Rt 01/05 Bondowoso

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan penghasilan sebesar Rp. ........................-...................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ........................-...................... sebulan
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagi berikut :

NO Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
( Umur )
1. Endang 14-12-1980 05-12-2013 Ibu Rumah Tangga T
(bercerai)
2. Kiki 21-09-2004 Pelajar D
3. Indah 12-02-1985 09-01-2019 Wiraswasta D
4 Sandi 20-05-2020 D
3.

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 ( dua ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Bondowoso, Juni 2022

Kepala Sekolah SD Tamanan Yang menerangkan

GANDI, S.Pd YULIANTO

Pembina NIP. 197707102009011005
NIP. 196903101993031006
KEPALA BAGIAN HUMAS DAN PDESETDA
KAB. BONDOOSO
Drs. BAMBANG SOEKWAN,MM
NIP. 19660405 199503 1 001