PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Benteng Pancasila No. 244 telp. 382929,322109 Fax 323276
Mojokerto 61314

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : BAMBANG SUTOPO, S.Pd NIP. 19640320 198803 1 009
2. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.1 / ( IV/B )
3. Tempat / Tanggal lahir : Madiun / 20-03-1964
4. Status Kepegawaian : PNS
5. Jabatan : Kepala Sekolah
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 23 Tahun 08 Bulan Pokok Gaji Rp. 4.384.400,-
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Prajuritkulon Gg. Damai No. 15 Rt. 01 Rw. 02 Kec. Pralon
No. HP/
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja
dengan mendapat gaji bersih sebesar Rp................................
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Suami Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan / Istri Keluarga

1 SUCIATI Mojokerto 08-07-1967 08-12-1988 Rumah tangga Istri

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 FATHIMATUZZARROH Mojokerto 17-11-2002 Sekolah - AK 3

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 113

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 5 Januari 2018

Mengetahui
An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN Yang menyatakan
KOTA MOJOKERTO
SEKRETARIS

Drs. SUNARDI,M.Pd BAMBANG SUTOPO,S.Pd

NIP. 19630218 198303 1 009 NIP. 19640320 198803 1 009
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Raya Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : SUMARDI, S.Pd NIP. 19670102 199104 1 003
2. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / ( IV/a)
3. Tempat / Tanggal lahir : Mojokerto / 02-01-67
4. Status Kepegawaian : PNS
5. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 19 Tahun 07 Bulan Pokok Gaji Rp. 3.953.600
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sumbergayam Rt. 01 Rw. 09 Kenanten Puri
No. HP/
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan mendapat
gaji bersih sebesar Rp................................
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan Suami / Istri Keluarga

1 RAHAYU MUKTI Mojokerto 04-01-72 14-07-92 - Istri

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 FADEL MUHAMMAD Mojokerto 25-02-01 Sekolah - AK ke 2

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 113

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 5 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang menyatakan
SDN Blooto I

BAMBANG SUTOPO,S.Pd SUMARDI,S.Pd

NIP. 19640320 198803 1 009 NIP. 19560805 197701 2 002
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
 DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Raya Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : KARTINI,S.Pd.SD NIP. 19700421 200012 2 004
2. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / ( III/b )
3. Tempat / Tanggal lahir : Mojokerto / 21-04-70
4. Status Kepegawaian : PNS
5. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 11 Tahun 00 Bulan Pokok Gaji Rp. 2.990.000
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Suromulang Barat Kec. Pralon Kota Mojokerto

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja den gan mendapat
gaji bersih sebesar Rp................................
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan Suami / Istri Keluarga

1 KASIADI Gresik 13-02-66 29-04-91 Swasta Suami

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 ROBBY ADI WIRANDA Mojokerto 26-03-02 Sekolah - AK ke 2

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 113

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 5 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang menyatakan
SDN Blooto I

BAMBANG SUTOPO,S.Pd KARTINI,S.Pd.SD

NIP. 19640320 198803 1 009 NIP. 19700421 200012 2 004
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
 DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Raya Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap / NIP : NINA MARTA RINANDARI,S.Pd.SD NIP. 19840612 200903 2 004
2. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / ( III/B )
3. Tempat / Tanggal lahir : Mojokerto / 12-06-84
4. Status Kepegawaian : PNS
5. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 05 Tahun 08 Bulan Pokok Gaji Rp. 3.043.600
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Sinoman 8 Sungai No. 15 Kota ojokerto

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan mendapat
gaji bersih sebesar Rp...........................................
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan Suami / Istri Keluarga

1 PUJI Mojokerto 04-04-89 29-03-18 WIRASWASTA SUAMI

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 NIZAR ASMA ILYASA Mojokerto 08-02-09 - - AK ke 1
2 HUSNA AISHA FAJRINA Mojokerto 31-08-19 - - AK ke 2

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 114

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 3 Maret 2020

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang menyatakan
SDN Blooto I

ENDANG SRI PURWORINI,S.Pd NINA MARTA RINANDARI, S.Pd.SD

NIP. 19631016 198703 2 006 NIP. 19840612 200903 2 004
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
 SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Raya Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327

REKAPITULASI DATA MODEL C

SDN BLOOTO I
TAHUN 2017

H MASA KERJA
GOL. KOD TEMP TGL.
A NAMA PEGAWAI NIP ALAMAT
RUANG JIWA THN BLN LAHIR LAHIR
L

1 BAMBANG SUTOPO,S.Pd 19640320 198803 1 009 IV/B 113 23 08 Madiun 20-03-64 Prajuritkulon

2 SUMARDI, A.Ma.Pd 19560805 197701 2 002 IV/A 113 19 07 Mojokerto 02-01-67 Kenanten Puri

3 KARTINI 19700421 200012 2 004 III/A 113 11 00 Mojokerto 21-04-70 Suromulang Barat

4 NINA MARTA RINANDARI 19840612 200903 2 004 III/B 102 05 08 Mojokerto 12-06-84 Sinoman

5 ANTONY IMADUDIN,S.Pd 19830506 201403 1 001 III/A 101 02 09 Mojokerto 06-05-83 Ngoro

6 FAJAR NUR ARIF 19891002 201403 1 002 III/A 113 02 09 Sidoarjo 02-10-89 Jombang

7 ANIQOH,S.Pd.I 19850909 201503 2 002 III/A 114 01 07 Tuban 09-09-85 Jagalan

8 MIFTAKHUL KHASANAH 19781226 201408 2 001 II/A 114 12 01 Mojokerto 26-12-78 Blooto

Mojokerto, 5 Januari 2017

Kepala Sekolah
SDN Blooto 1

BAMBANS SUTOPO,S.Pd
NIP. 19640320 198803 1 009

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Raya Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : MIFTAKHUL KHASANAH NIP. 19781226 201408 2 001
2. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / ( II/a )
3. Tempat / Tanggal lahir : Mojokerto / 26 Desember 1978
4. Status Kepegawaian : PNS
5. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Umum
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 14 Tahun 01 Bulan Pokok Gaji Rp. 2.430.600
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Lingk. Blooto Rt.04 Rw.01

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan mendapat
gaji bersih sebesar Rp.......................... ......
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan Suami / Istri Keluarga

1 MUHAMMAD FARID MAHFUDIN Mojokerto 27-10-1977 21-07-07 SWASTA Suami

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 AHMAD IQBAL RAFIUDIN Mojokerto 06-05-08 Sekolah - AK ke 1
2 MUHAMMAD HARIS FAHRUDIN Mojokerto 13-12-11 - - AK ke 2

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 114

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 5 Januari 2018

Mengetahui
Kepala SDN Blooto 1 Yang menyatakan

BAMBANG SUTOPO,S.Pd MIFTAKHUL KHASANAH

NIP. 19640320 198803 1 009 NIP. 19781226 201408 2 001
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Raya Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap / NIP : ANIQOH,S.PdI NIP. 19850909 201503 2 002
2. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / ( III/a )
3. Tempat / Tanggal lahir : Tuban / 9 September 1985
4. Status Kepegawaian : CPNS
5. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Agama Islam
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 01 Tahun 07 Bulan Pokok Gaji Rp. 2.534.000
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Jl. Gajah Mada 118 Rt 003 Rw 001 Jagalan Kec. Kranggan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan
mendapat gaji bersih sebesar Rp................................
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan Suami / Istri Keluarga

1 ABDILLAH BAHIRI Mojokerto 23-05-1975 21-06-2008 WIRASWASTA Suami

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 ANJANI NIHAYATUL UMNIYYAH Mojokerto 07-07-09 - - AK ke 1
2 OKTAFIYYA NAJWA TSUROYYA Mojokerto 07-10-14 - - AK ke 2

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 114

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 5 Januari 2018

Mengetahui
Kepala SDN Blooto 1 Yang menyatakan

BAMBANG SUTOPO,S.Pd ANIQOH,S.PdI

NIP. 19640320 198803 1 009 NIP. 19850909 201503 2 002
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap / NIP : ANTONY IMADUDIN, S.Pd.SD NIP. 19830506 201403 1 001
2. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / ( III/b )
3. Tempat / Tanggal lahir : Mojokerto / 06 Mei 1983
4. Status Kepegawaian : PNS
5. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 04 Tahun 07 Bulan Pokok Gaji Rp. 2.724.400,-
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Dsn. Tanggul Rt 2 Rw 1 Ds. Baujeng Kec. Beji Kab. Pasuruan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan
mendapat gaji bersih sebesar Rp................................
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan Suami / Istri Keluarga

1 FARIDA LAILATUL FITRIYAH PASURUAN 01-12-1984 08-09-2017 BIDAN PNS ISTRI

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 BALQIS AZKIYA MAFAZA PASURUAN 25-7-2018 - - -
- - - - - - -

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 113

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 19 November 2018

Mengetahui
Kepala SDN Blooto 1 Yang menyatakan

BAMBANG SUTOPO,S.Pd ANTONY IMADUDIN,S.Pd.SD

NIP. 19640320 198803 1 009 NIP. 19830506 201403 1 001
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BLOOTO 1
Jalan Raya Kemasan No. 03 Telp. (0321) 390200
MOJOKERTO 61327

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap / NIP : FAJAR NUR ARIF, S.Pd NIP. 19891002 201403 1 002
 2. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / ( III/a )
3. Tempat / Tanggal lahir : Sidoarjo /02 Oktober 1989
4. Status Kepegawaian : PNS
5. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
6. Pada Instansi / Sekolah : SDN Blooto 1
7. Status perkawinan : Kawin
8. Masa kerja : 02 Tahun 09 Bulan Pokok Gaji Rp. 2.534.000
9. Digaji menurut PP : PP. Nomor 30 Tahun 2015
10. Alamat tempat tinggal : Dsn. Kuripan Rt. 3/Rw.1 Ds. Kendalsari Kec. Sumobito Jombang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, disamping jabatan utama tersebut saya bekerja dengan mendapat
gaji bersih sebesar Rp................................
Tempat tanggal lahir Tanggal Pekerjaan Hubungan
No. Nama Suami / Istri
Tempat Tanggal Pernikahan Suami / Istri Keluarga

1 Laylil Kustanti Jombang 05-04-1989 26-07-2015 Guru Istri

Tempat tanggal lahir Bekerja /

Tgl. Ket Hubungan
No. Nama Anak Kuliah /
Tempat Tanggal Kuliah Keluarga
Sekolah
1 Azzahra Ramadhani Mojokerto 29/6/2016 - - Anak Kandung
- - - - - - -

Jumlah keluarga yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji 113

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia untuk mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mojokerto, 5 Januari 2018

Mengetahui
Kepala SDN Blooto 1 Yang menyatakan

BAMBANG SUTOPO,S.Pd FAJAR NUR ARIF,S.Pd

NIP. 19640320 198803 1 009 NIP. 19891002 201403 1 002