Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 09 / 01 / 2020
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah UPT SD NEGERI 62 GRESIK
2 NSS 101050108020 NPSN 20500379
3 Alamat Sekolah Jln. Airlangga No.03
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Nur Zaeniathy Muhayah
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3525116801700001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Sape , 2 8
8 Nama Ibu Kandung Siti Yahari
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Dusun Ngebret
Dusun Ngebret RT
Kelurahan / Desa Morowudi Kode Pos
Kecamatan Kec. Cerme
Kabupaten / Kota Kab. Gresik
Propinsi Prov. Jawa Timur
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P 4 8 - 1 3 9 - 5 8 3 - 8 - 6 4 2 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Fatkhur Rochman
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 197001281994012003
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB 0510605843 ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 2460748649300022 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Kepala Sekolah
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 1671/813.2-2822/008

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 1 1 9 9 4
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Propinsi
26 SK CPNS 1671/813.2-2822/008
27 T M T C P N S 0 1 0 1 1 9 9 4
28 T M T P N S 0 1 0 9 1 9 9 5
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas 821.2/2984/437.73/2019
34 Tgl Surat Tugas 0 4 1 2 2 0 1 9
35 TMT Tugas 0 4 1 2 2 0 1 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 3 0 2 9 1 0 7 7
E-Mail nur.muhayah@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK
1 Anak KandunSMP / sederajat Fadiar Iftakhul Baidathy L Nae,Sape,Bima
2 Anak KandunSD / sederajat Fadiar Ayu Faranisyah L Bima

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1 Tunjangan Profesi GTunjangan FungsionSDN Ngembung APBN 1994 2013
2 Tunjangan Profesi GTunjangan SertifikasSDN Ngembung APBN 2012 2013

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Kepala Sekolah 0 821.1/107/437.73/Kep/2019 2019-12-04

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

1 Nasional Satyalencana Nur Zaeniathy Muhayah 2008

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 III/c 822.262/775/SP 2003-01-27 2003-01-01 9
2 III/c 822.2/2346/403.32/2005 2005-05-20 2005-01-01 11
3 III/c 822.3/1398/403.65/2007 2007-01-08 2007-01-01 8
4 III/c 822.3/5541/403.65/2008 2008-12-23 2009-01-01 10
5 III/c 822.3/4921/403.73/2012 2012-12-10 2011-02-01 12
6 III/d 822.3/4935/437.73/2014 2014-11-24 2015-01-15 16
7 III/d 822.3/4586/437.73/2016 2016-12-14 2017-02-01 18
8 IV/a 822.4/0130/437.73/2019 2019-01-15 2019-02-01 20
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

1 Guru **** 1994-01-01

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 II/a 0385/821.1.2.VII.5/SP.DI 1995-06-30 1995-09-01 2
2 II/b II.13-23/45011/kep/x/98/T 1998-09-08 1998-10-01 5
3 II/c II.13.23/45015/kep/x/2000 2000-10-29 2000-10-01 5
4 II/d 823.016/III BKD/2002 2002-11-08 2002-10-01 9
5 III/a 823.016/18/BKD/2004 2004-12-29 2004-10-01 6
6 III/b 823.3/04/403.85/SK/2007 2007-09-21 2007-04-01 9
7 III/c 823.3/55/437.73/kep/2010 2009-03-19 2010-04-01 11
8 III/d 823/28/437.73/Kep/2013 2013-03-28 2013-04-01 14
9 IV/a 823.4/396/204/2017 2017-03-03 2017-04-01 18
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 Lainnya SD / sederaja SDN NO 4 S Ya 1976 1982 1184
2 Lainnya SMP / sederaj SMP NEGERI Ya 1982 1985 tidak diisi
3 Lainnya SMA / sederaj SPG NEGERI Ya 1985 1988 tidak diisi
4 Guru Kelas SS1 S.Pd Universitas T Ilmu PendiYa 2009 2011 (tidak diisi
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 1141102700222 2011 Guru Kelas SD/MI 110271950046

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat

Page 5
 Formulir PTK

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala UPT SD NEGERI 62 GRESIK Pendidik/Tenaga Kependid

Nur Zaeniathy Muhayah Nur Zaeniathy Muhayah

NIP: 197001281994012003 NIP: 197001281994012003

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 1 / 1 9 7 0

RT 1 RW 3
Kode Pos 6 1 1 7 1

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK
Nae,Sape,Bima 1998-03-15 2010
Bima 2001-07-30 2007

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun
2013 327000 Masih
2013 2541535 Masih

MT Tambahan TST Tambahan

2-04

Instansi

SDN Ngembung

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
9
11
8
10
12
0 0
0 3677300
0 3953600

TMT Jabatan

4-01-01

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
2 2
5 5
5 5
9 9
6 6
9 9
11 11
14 2
18 2

Masi
NIM Smt IPK
h
1184 Tidak 0 0
tidak diisi Tidak 0 0
tidak diisi Tidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0

NRG No. Peserta

110271950046 11050102710280

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja

Page 11
 Formulir PTK

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Nur Zaeniathy Muhayah

NIP: 197001281994012003

Page 12