Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 26 / 09 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SDN 19 BAKAU
2 NSS 101130106019 NPSN 30100242
3 Alamat Sekolah Desa Bakau
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap MAULIDA
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 6105016801850000 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir DUNGUN LAUT , 2 8 / 0 1 / 1 9 8 5
8 Nama Ibu Kandung ERNA
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Dungun Laut
Dusun Tengah RT 0 6 RW 0 3
Kelurahan / Desa Dungun Laut Kode Pos 7 9 4 5 3
Kecamatan Kec. Jawai
Kabupaten / Kota Kab. Sambas
Propinsi Prov. Kalimantan Barat
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Muhammad Saefuddin
Pekerjaan Suami / Istri Swasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Guru Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 424/122/SK-GHS/SD-19/2019
24 TMT Pengangkatan 1 5 0 7 2 0 1 9
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
33 No Surat Tugas 424/122/SK-GHS/SD-19/2019
34 Tgl Surat Tugas 1 5 0 7 2 0 1 9
35 TMT Tugas 1 5 0 7 2 0 1 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

Page 1
 Formulir PTK
No Bidang Studi Urutan

1 PPKn 1

ANAK Tah
Tanggal un
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Mas
uk

BEASISWA
Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

TUNJANGAN
Stat
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal
us

TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB Masa Kerja Tahun Gaji Pokok
Golongan Bulan

Page 2
 Formulir PTK

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan Masa Kerja Tahun
Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

I
Tahun Tahun Masi
No Bidang Studi Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Smt P
Masuk Lulus h
K
1 PPKn S1 S.Pd pendidikanYa 2014 2018 210406419 Ya 83

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TST TTD SK Mapel
No Jenjang Kepegawai Pengang TMT Kerja Tempat Kerja
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Diajarkan
an kat
1 SD Sekolah Guru Honor Guru KelasSekolah 424/122/S 2016-07-04 2016-07-01 SDN 19 BAKAU GURU KELAS

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SDN 19 BAKAU Pendidik/Tenaga Kependidikan

Nizomi, S.Pd.I MAULIDA

NIP: 196808161992031009 NIP:

Page 3