Seruyan, 05 Desember 2019

Nomor :-
Lampiran : - Kepada,
Perihal : Permohonan Perjanjian Kontrak Yth. Bupati Seruyan
PKD, GTT, dan PTT Tahun 2019 Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Seruyan
Di –
Kuala Pembuang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMAD SUGIANTO
Tempat/ Tanggal Lahir : Nganjuk, 01 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Unit Kerja : SDN I Durian Kait
Alamat : RT 002 RW 001 Desa Durian Kait, Kec. Batu Ampar
No HP : 0812 5194 2324

Bersama ini mengajukan perpanjangan kontrak PKD, GTT, dan PTT kepada Bapak Bupati
Seruyan Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Seruyan untuk di angkat lagi menjadi Tenaga
Kontrak PKD, GTT, dan PTT di Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Seruyan untuk
Tahun 2020.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pengantar
2. Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak
3. Surat Pernyataan Kepala Sekolah atau Pimpinan yang menjelaskan bahwa/tempat kerja
masih memerlukan Tenaga Kontrak.
4. Biodata Pegawai Kontrak / Honorer
5. Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas dari Kepala Sekolah / Pimpinan
6. SK Awal dan SPK Terakhir
7. Ijazah dan Transkip nilai terakhir
8. KTP dan Kartu Keluarga ( KK )
9. Surat Nikah / Akta Perkawinan

Demikian permohonan saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian di ucapkan Terima Kasih.

Yang Bermohon

MOHAMAD SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 DURIAN KAIT
Alamat : Desa Durian Kait, Kec, Batu Ampar Kab. Seruyan (Kal-Teng )

BIODATA PEGAWAI KONTRAK/ HONORER

IDENTITAS PEGAWAI
1 JENIS PEGAWAI KONTRAK GTT ( Guru Tidak Tetap )
2 NAMA JUMIRAN S.Pd
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR DURIAN KAIT, 26 MEI 1990
4 JENIS KELAMIN LAKI - LAKI
5 STATUS PERKAWINAN KAWIN
6 AGAMA KRISTEN PROTESTAN
7 PENDIDIKAN TERAKHIR S-1 PJKR
8 UNIT KERJA SDN 1 DURIAN KAIT
9 JABATAN GURU PAK
10 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AWAL 814/ 01 / BID.II / BKD / VI / 2014
11 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AKHIR -
12 NO. SURAT PERJANJIAN KERJA AKHIR 814.1 / 598 / DISDIK.IV/ I / 2019
13 GOLONGAN DARAH -
14 NO. ASKES -
15 NO. BPJS KETENAGA KERJAAN -
16 NPWP -
17 TELP KANTOR -
18 HP 0812 5753 4430
19 ALAMAT RUMAH RT 02 RW 01 DESA DURIAN KAIT
20 KETERANGAN -

Mengetahui, Durian Kait, 05 Desember 2019

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

BERAHIM S.Pd JUMIRAN S.Pd

Nip. 19680207 199512 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 DURIAN KAIT
Alamat : Desa Durian Kait, Kec, Batu Ampar Kab. Seruyan (Kal-Teng )

BIODATA PEGAWAI KONTRAK/ HONORER

 IDENTITAS PEGAWAI
1 JENIS PEGAWAI KONTRAK PKD ( Pegawai Kontrak Daerah )
2 NAMA SESIE S.Pd
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TUMBANG LAPAN, 07 November 1988
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 STATUS PERKAWINAN KAWIN
6 AGAMA KRISTEN PROTESTAN
7 PENDIDIKAN TERAKHIR S-1 PGSD
8 UNIT KERJA SDN 1 DURIAN KAIT
9 JABATAN GURU KELAS
10 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AWAL 188. 45 / 413 / 2017
11 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AKHIR -
12 NO. SURAT PERJANJIAN KERJA AKHIR 814.1 / 889 / DISDIK.IV/ I / 2019
13 GOLONGAN DARAH B+
14 NO. ASKES -
15 NO. BPJS KETENAGA KERJAAN -
16 NPWP -
17 TELP KANTOR -
18 HP 0823 5008 4341
19 ALAMAT RUMAH RT 02 RW 01 DESA DURIAN KAIT
20 KETERANGAN -

Mengetahui, Durian Kait, 05 Desember 2019

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

BERAHIM S.Pd SESIE S.Pd

Nip. 19680207 199512 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 DURIAN KAIT
Alamat : Desa Durian Kait, Kec, Batu Ampar Kab. Seruyan (Kal-Teng )

BIODATA PEGAWAI KONTRAK/ HONORER

IDENTITAS PEGAWAI
1 JENIS PEGAWAI KONTRAK GTT ( Guru Tidak Tetap )
2 NAMA VERONIKA TAMO INNA
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR WEE PEWA, 15 April 1979
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 STATUS PERKAWINAN KAWIN
6 AGAMA KATHOLIK
7 PENDIDIKAN TERAKHIR D III KATEKETIK
8 UNIT KERJA SDN 1 DURIAN KAIT
9 JABATAN GURU PAK
10 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AWAL 814/ 01 / BID.II / BKD / VI / 2014
11 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AKHIR -
12 NO. SURAT PERJANJIAN KERJA AKHIR 814.1 / 602 / DISDIK.IV/ I / 2019
13 GOLONGAN DARAH -
14 NO. ASKES -
15 NO. BPJS KETENAGA KERJAAN -
16 NPWP -
17 TELP KANTOR -
18 HP 0852 5456 5540
19 ALAMAT RUMAH RT 02 RW 01 DESA DURIAN KAIT
20 KETERANGAN -

Mengetahui, Durian Kait, 05 Desember 2019

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

BERAHIM S.Pd VERONIKA TAMO INNA

Nip. 19680207 199512 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 DURIAN KAIT
Alamat : Desa Durian Kait, Kec, Batu Ampar Kab. Seruyan (Kal-Teng )

BIODATA PEGAWAI KONTRAK/ HONORER

IDENTITAS PEGAWAI
1 JENIS PEGAWAI KONTRAK GTT ( Guru Tidak Tetap )
2 NAMA MOHAMAD SUGIANTO
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR NGANJUK, 01 MARET 1986
4 JENIS KELAMIN LAKI - LAKI
5 STATUS PERKAWINAN KAWIN
6 AGAMA ISLAM
7 PENDIDIKAN TERAKHIR MA
8 UNIT KERJA SDN 1 DURIAN KAIT
9 JABATAN GURU KELAS
10 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AWAL 814/ 01 / BID.II / BKD / IX / 2014
11 NO. SK PEGAWAI KONTRAK AKHIR -
12 NO. SURAT PERJANJIAN KERJA AKHIR 814.1 / 602 / DISDIK.IV/ I / 2019
13 GOLONGAN DARAH O
14 NO. ASKES -
15 NO. BPJS KETENAGA KERJAAN -
16 NPWP -
17 TELP KANTOR -
18 HP 0812 5194 2324
19 ALAMAT RUMAH RT 02 RW 01 DESA DURIAN KAIT
20 KETERANGAN -

Mengetahui, Durian Kait, 05 Desember 2019

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

BERAHIM S.Pd MOHAMAD SUGIANTO

Nip. 19680207 199512 1 003