PT.

GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL

FORM DATA PRIBADI KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 1/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : Tanggal Revisi : …………………………………………

PEKERJAAN YANG DILAMAR :

NAMA LENGKAP / NAMA KECIL

GUSTI NGURAH WIRA YUDHA

ALAMAT DI DALAM KOTA (LENGKAP)

JALAN SEJATI NO. 5, KECAMATAN TAMALANREA, KOTA MAKASSAR 81355528923

FOTO
ALAMAT DILUAR KOTA

BTN BINTURU JAYA BLOK 2 F NO. 4 KOTA PALOPO 81355528923

Pria Tinggi Berat AGAMA KEBANGSAAN

Wanita 178 cm 70 kg HINDU INDONESIA

LAHIR STATUS PERKAWINAN

Tempat Tgl. Bulan Tahun Belum Kawin Janda/Duda No. KTP 7.373705290696E+016
A:
PALOPO 29 6 1996 No. SIM
Kawin Cerai C:
RUMAH TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
Milik Sendiri Sewa Kontrak Indekost JENIS/MERK/TAHUN MOTOR/YAMAHA/2012

Milik Orang Tua Lain-lain Milik Sendiri Orang Lain

Kantor Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara Sendiri)

HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR

NAMA L/P USIA KETERANGAN
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
I GUSTI KETUT
Ayah MAKADEYA L 60 TAHUN SLTA ARSIPARIS DEPAG PALOPO PENSIUNAN

Ibu NI KETUT DANIATI P 47 TAHUN S1 GURU SDN LAGALIGO

GUSTI NGURAH WIRA
Saudara 1 YUDHA L 23 TAHUN S1 UNHAS
GUSTI MADE ANDIKA
Saudara 2 YUDHA L 21 TAHUN SLTA UNHAS
GUSTI NGURAH TRI
Saudara 3 ADYATMA L 7 TAHUN TK TK PERTIWI PALAPO

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

Saudara 7

Saudara 8

Saudara 9

Saudara 10

Isteri/Suami

Anak 1

Anak 2
Anak 3

Anak 4

Anak 5
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 2/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : Tanggal Revisi : ……………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN FOMAL/INFORMAL

Tahun
Tingkat Nama Sekolah Tempat / Kota Jurusan Lulus / Tidak
Dari Sampai
TK TK PERTIWI PALAPO KOTA PALPO 2001 2002 LULUS
SEKOLAH DASAR SDN 1 LALEBATTA KOTA PALPO 2002 2008 LULUS
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMPN 4 PALOPO KOTA PALPO 2008 2011 LULUS
SEKOLAH MENENGAH ATAS SMAN 3 PALAPO KOTA PALPO 2011 2014 LULUS
SEKOLAH TINGGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR TEKNIK MESIN 2014 2019 LULUS
Prestasi apakah yang pernah anda peroleh selama masa pendidikan ! (Juara Kelas, Cumlaude, dan sebagainya)
FINALIS KARYA TULIS ILMIAH ASPC 2016 UNIVERSITAS AIRLANGGA Tahun 2016

PESERTA KMHE (Kontes Mobil Hemat Energi 2016) Yogjakarta Tahun 2016
Apakah anda pernah membuat tulisan / Karya ilmiah ? (Skripsi, Artikel, Buku, dan sebagainya)

KURSUS / TRAINING
Bidang / Jenis Penyelenggara Tempat / Kota Lama Kursus Tahun Dibiayai Oleh
Pelatihan software engineering Widyaloka Makassar Makassar 1 bulan 2017 sendiri

PENGETAHUAN BAHASA : ( Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup ) ( Termasuk Bahasa Daerah)
Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
bahasa inggris cukup baik baik baik

KEGIATAN SOSIAL
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun
HMM FT- UH Himpunan Mahasiswa Ketua 1 2016
UKM BULUTANGKIS UNHAS UKM Olahraga Mahasiswa Anggota 2016
PD KMHDI SULSEL Persatuan Mahasiswa Hindu Anggota 2014
MAPALA 09 SMFT-UH Kegiatan Alam Anggota 2016

HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG :

Desain grafis berupa Vektor Vexel, serta olahraga (Basket, Bulutangkis, Jogging) serta mempelajari hal-hal baru di youtube seperti tutorial software desain grafis maupun
software engineer.

ANDA MEMBACA Topik Pokok yang dibaca :

Banyak
Sedang
Kurang

Anda biasa membaca surat kabar / majalah apa ?

Surat Kabar Fajar

Majalah
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 3/5 Revisi : 0
Tanggal Buat : Tanggal Revisi : …………………………………………

RIWAYAT PEKERJAAN : Dimulai dengan pekerjaan sekarang

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL :
SAMPAI
A AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI
B AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI
C AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI
D AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI
E AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap )
NAMA ALAMAT/TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK/DARURAT

NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 4/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : Tanggal Revisi : …………………………………………

URAIKAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR OGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DITEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI KARYAWAN
No. Dokumen : CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 5/5 Revisi : 0

Tanggal Buat : Tanggal Revisi : ………………………………………………

JAWABAN
PERTANYAAN
Ya Tidak Penjelasan
saya ingin memiliki karir yang sukses bersama perusahaan ini, dan bisa menerapkan
Apakah alasan/tujuan Saudara melamar pada perusahaan ini?
potensi dan skill terbaik yang saya miliki untuk perusahaan ini.

Apakah lamaran Saudara dipengaruhi oleh keluarga, orang lain atau

tidak sama sekali, lamaran ini atas kemauan saya sendiri
diri sendiri?

Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya?

belum pernah, karna saya baruy saja lulus
Bilamana dan sebagai apa?

Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar waktu ini?

tidak ada
Sebagai apa?

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda

tidak
saat ini?

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? Dimana yaa saya meiliki usaha sampingan yang saya bangun sendiri, usaha itu berupa
dan sebagai apa? pembuatan gift.

Apakah anda keberatan bila kami minta referensi pada perusahaan

tempat anda pernah bekerja?

Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di

perusahaan ini? Apa hubungan anda dengan nama-nama tersebut? saya tidak punya
Jelaskan!

Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat

tidak pernah sama sekali
operasi? Bilamana dan macam apa? Jelaskan!

Apakah anda pernah mengalami pemeriksaan psikologis/psikotest?

pernah, untuk masuk ke jenjang SMA
Bilamana dan untuk tujuan apa?

Bila Ya, bersediakah anda mengikutinya sekali lagi? bersedia

Bersediakah anda mengikuti pemeriksaan kesehatan? bersedia

Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak

tidak pernah sama sekali
kejahatan?

Bersediakah anda bertugas keluar kota? bersedia

Bersediakah anda bertugas pada malam hari/shift? bersedia

Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda? Staff Maintenance

Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai? perkerjaan yang monoton. Seperti duduk di depan laptop (pekerja kantoran)

Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa saja

kurang lebih 1 juta.
yang Anda peroleh saat ini?

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang Anda
saya berharap dapat diberi gaji 3-6 juta
harapkan?

Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja? secepatnya

Bersediakah anda menjalani masa percobaan 3 bulan? bersedia

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidak benaran, maka saya bersedia diberhentikan dari perusahaan tanpa syarat.
, 20
 PT. GUNUNG SAMUDERA INTERNASIONAL
FORM DATA PRIBADI KARYAWAN
No. Dokumen: CM-HRD Corp.01-04/01 Hal : 6/6 Revisi : 0

Tanggal Buat : Tanggal Revisi : …………………………………………

WAWANCARA Nama GUSTI NGURAH WIRA YUDHA

CALON KARYAWAN Untuk Jabatan
PENILAIAN CATATAN
PENDIDIKAN
Macam, Jurusan, Prestasi, Kursus, Training, dsb.

1 2 3 4 5

PENGALAMAN
Macam, Lamanya, Kualitas, dsb.

1 2 3 4 5

KEMAMPUAN
Kecerdasan, Bakat, Keterampilan, Bahasa, dsb.

1 2 3 4 5

MOTIVASI
Semangat, Dorongan, Kebutuhan, Keinginan,
Ambisi, dsb.

1 2 3 4 5

KEPRIBADIAN
Kemudahan diterima, Stabilitas, Dewasa,
Kepemimpinan, Tanggung Jawab, dsb.

1 2 3 4 5

KESEHATAN FISIK
Kesehatan Umum, Penampilan, Figur, Cacad,
dsb.

1 2 3 4 5

LINGKUNGAN
Latar Belakang, Keluarga, Lokasi, Finansial,
Mobilitas.

1 2 3 4 5

LAIN-LAIN
Alasan Pindah Kerja, Sikap Dalam Komunikasi,
Aktifitas Luar Kantor, Part Time Jobs, Tanggal
Dapat Mulai Kerja, Urutan Prioritas Jabatan,
Waktu Test Tertulis, dsb.

KEPUTUSAN
Ditolak Dipertimbangkan Disarankan Sangat Disarankan

PEWAWANCARA

NAMA TANGGAL

JABATAN TANDA TANGAN

Keterangan Penilaian

1- Buruk 2- Kurang 3- Dapat diterima/Memenuhi 4- Bagus 5- Sangat Bagus